Prof.Dr. E. Cumhur Şener
Prof.Dr. E. Cumhur ŞENER
Göz Hastalıkları Uzmanı
ulaşım
haber

Siklovertikal Şaşılıklar

Al­fa­be­tik Pa­tern Kay­ma­lar

Ho­ri­zon­tal eks­tra­oküler ada­le­le­rin (iç ve dış rek­tus­lar) ha­re­ket ek­se­ni sa­de­ce içe ve dı­şa doğ­ruy­ken ver­ti­kal (üst ve alt rek­tus­lar) ve ob­lik (üst ve alt ob­lik­ler) kas­la­rın ver­ti­kal, tor­si­yo­nel ve ho­ri­zon­tal kuv­vet vek­tör­le­ri bu­lu­nur. Ho­ri­zon­tal şa­şı­lık ol­gu­la­rı­nın önem­li bir kıs­mın­da ver­ti­kal ve/ve­ya tor­si­yo­nel kay­ma bir­lik­te bu­lu­nur. Pri­mer ve­ya se­kon­der ola­rak her­han­gi bir ne­den­le ob­lik ve/veya ver­ti­kal ada­le­le­rin ola­ya ka­tıl­dı­ğı has­ta­lar­da sik­lo­ver­ti­kal kay­ma tek ba­şı­na da gö­rü­le­bi­lir.

Ver­ti­kal rek­tus­la­rın ve ob­lik kas­la­rın kuv­vet vek­tör­le­ri gö­zün de­ği­şik ba­kış yön­le­rin­de çok fark­lı­lık gös­ter­di­ği için bel­li ba­kış po­zis­yon­la­rın­da kay­ma açı­sı ve bi­leş­ke­si de­ği­şe­bi­lir. Bu has­ta­lar­da al­fa­be­tik pa­tern­li kay­ma­la­ra (A-, V-, X-, Y- ve l-pa­tern­ler) sık rast­la­nır. Al­fa­be­tik pa­tern kay­ma­da ör­ne­ğin V-pa­tern içe şaşılıkta or­ta­ya çı­kan içe şa­şı­lık mik­ta­rı aşa­ğı doğ­ru ba­kar­ken da­ha faz­la, yu­ka­rı doğ­ru ba­kar­ken da­ha az­dır. Ben­zer şe­kil­de ör­ne­ğin A-pa­tern dı­şa şaşılıkta kay­ma mik­ta­rı aşa­ğı doğ­ru ba­kar­ken art­mak­ta­dır. Al­fa­be­tik pa­tern kay­ma­lar­da her za­man ob­lik ada­le dis­fonk­si­yo­nu ol­mak zo­run­da de­ğil­dir. Cer­ra­hi ola­rak dü­zel­til­me­si için has­ta­nın çok de­tay­lı bir in­ce­le­me­den geç­me­si ve ko­mi­tan­sı boz­ma­mak için dik­kat­li plan ya­pıl­ma­sı ge­re­kir (Resim 11-30, 11-31).


11-30 V-patern dışa şaşılık olgusunda aşağıdan yukarı doğru bakarken dışa kayma açısı giderek artıyor. Patern kayma açılarına karar verirken özellikle aşağı bakışta konverjans yapılmadığından emin olmak gerekir. Bu nedenle uzakta bir hedefe bakarken değerlendirme yapılmalıdır. Hastanın her iki gözünde de adduksiyonda elevasyon dikkati çekmektedir; alt oblik aşırı fonksiyonu olarak adlandırılır. Bu durum V- patern kaymalarda sıklıkla bulunur. Tedavisinde horizontal adale cerrahisi ile oblik adale cerrahisi birleştirilmelidir.


11-31 Bir önceki olgunun sol dış rektus geriletmesi, iç rektus rezeksiyonu ve bilateral alt oblik geriletmesinden 6 ay sonra kaymanın tüm bakış yönlerinde düzeldiği ve V-paternin kaybolduğu görülmektedir.

Al­fa­be­tik pa­tern kay­ma­da te­mel pren­sip ob­lik ada­le dis­fonk­si­yo­nu var­sa ob­lik ada­le cer­ra­hi­si­nin ek­len­me­si­dir. Ge­nel­lik­le V-pa­tern­de alt ob­lik, A-pa­tern­de ise üst ob­lik aşı­rı fonk­si­yo­nu mev­cut­tur. Ob­lik ada­le fonk­si­yo­nu nor­mal­se ho­ri­zon­tal kas­la­rın in­ser­si­yo­su Til­la­ux hal­ka­sı­na (rek­tus kas­la­rı­nın lim­bu­sa olan uzak­lı­ğı iç rek­tus­tan üst rek­tu­sa ka­dar gi­de­rek ar­tar; bu in­ser­si­yo­lar ha­ya­li bir hat­la bir­leş­ti­ril­di­ği tak­tir­de yu­var­lak bir ya­rı-spi­ral or­ta­ya çı­kar) pa­ra­lel ola­cak şe­kil­de de­ğiş­ti­ri­lir. İç rek­tus her za­man “A” ve­ya “V” nin te­pe­si­ne doğ­ru, dış rek­tus ise ta­ba­na doğ­ru yer de­ğiş­ti­ri­lir. Ho­ri­zon­tal kas­la­ra ya­pı­la­cak olan ge­ri­let­me ve­ya re­zek­si­yon do­zu pri­mer po­zis­yon­da­ki kay­ma mik­ta­rı­na gö­re ayar­lan­ma­lı­dır. Ho­ri­zon­tal rek­tus­la­ra do­ku­nul­ma­sı ge­rek­me­yen na­dir ol­gu­lar­da ver­ti­kal kas­la­rın in­ser­si­yo pla­nı da de­ğiş­ti­ri­le­bi­lir (Resim 11-32, 11-33).


11-32 Bilateral konjenital katarakt ameliyatı nedeniyle kontakt lens kullanan serebral palsi olgusunda aşağı bakarken kayma miktarı artıyor; A-patern dışa kayma. Her iki gözde de adduksiyonda depresyon belirgin; bu durum üst oblik adalede aşırı fonksiyon olarak adlandırılır.


11-33 Bir önceki olgunun sol dış rektus geriletmesi, iç rektus rezeksiyonu ve bilateral üst oblik tenotomisinden sonra kaymanın tüm bakış yönlerinde düzeldiği görülmektedir. Üst oblik cerrahisinde trokleaya doğru yaklaştıkça elde edilen A-patern düzeltme miktarı artar. Aşırı düzeltilen olgularda tam tersi yönde V-patern kayma meydana gelebilir.

Na­dir gö­rü­len al­fa­be­tik pa­tern­ler­de rek­tus kas­la­rı­nın or­bi­ta­da­ki ma­ka­ra sis­te­min­de ge­li­şe­bi­len he­te­ro­to­pi­si ya­lan­cı ola­rak ob­lik ada­le dis­fonk­si­yo­nu­nu tak­lit ede­bi­lir. Bu du­rum göz kü­re­si­nin 1/3 önün­den (kas in­ser­si­yo­su böl­ge­si) ve 1/3 ge­ri­sin­den (ek­va­to­run he­men ar­ka­sın­da ma­ka­ra sis­te­mi­ni bu­lun­du­ğu böl­ge) alı­na­cak olan ko­ro­nal MR ke­sit­le­ri ile gös­te­ri­le­bi­lir. Bu du­rum­da rek­tus kas­la­rı­nın trans­po­zis­yo­nu da­ha et­ki­li bir so­nuç ve­re­cek­tir.


11-34 Çocukluğunda geçirdiği içe şaşılık ameliyatından sonra gelişen ardıl dışa kayma olgusu. Bu hastalarda supresyon skotomu çok geniş bir alanı kapladığı gibi, yıllar içinde gelişen anormal retinal korespondans nedeniyle kozmetik düzeltmede diplopi ortaya çıkabilir. Bunu önlemek için cerrahiden önce prizmalar veya sinoptofor yardımıyla diplopi değerlendirmesinin çok büyük önemi vardır.


11-35 Hastaya yapılan ayarlanabilir dikişle cerrahiden sonra tüm bakış yönlerinde kayma düzelmiş ve diplopi yok.

Di­so­si­ye Şa­şı­lık Komp­lek­si

Di­so­si­ye şa­şı­lık komp­lek­sin­de al­ter­nan ört­me tes­ti ile pri­mer po­zis­yon­da kay­ma ol­sun ve­ya ol­ma­sın has­ta­nın iki gö­zü ile be­ra­ber gör­me­si en­gel­len­di­ğin­de ve­ya özel­lik­le uza­ğa doğ­ru dal­gın bak­tı­ğın­da de­ğiş­ken açı­lı ver­ti­kal (DVD) ve ba­zen de ho­ri­zon­tal (DHD) kay­ma or­ta­ya çık­ma­sı du­ru­mu­dur. İn­ter­mi­tan kay­ma­lar­dan fark­lı ola­rak or­ta­ya çı­kan kay­ma de­ğiş­ken açı­lı­dır ve eks­tra­okü­ler ada­le­le­rin eşit inner­vas­yon ka­nu­nu­na uy­maz, do­la­yı­sıy­la iki göz ta­ma­men fark­lı kay­ma yön­le­ri­ne ve açı­la­rı­na sa­hip ola­bi­lir. Bu du­rum en iyi bir göz buz­lu cam ar­ka­sın­dan iz­le­nir­ken sap­ta­nır.

DVD alt ob­lik aşı­rı fonk­si­yo­nu ile sık­lık­la bir­lik­te gö­rül­mek­le bir­lik­te bu iki ay­rı du­ru­mun bir­bi­rin­den ayırt edil­me­si cer­ra­hi plan­la­ma­da çok kri­tik önem gös­te­rir. Ka­pa­ma­nın al­tın­da ka­lan göz ab­duk­si­yon­da iken yu­ka­rı doğ­ru ka­yı­yor­sa DVD bu­lu­nur­ken, ad­duk­si­yon­da iken yu­ka­rı doğ­ru ka­yı­yor­sa hem DVD hem de alt ob­lik aşı­rı fonk­si­yo­nu bu­lu­na­bi­lir (Resim 11-36).


11-36 A. Olgunun gözlükle kayması yok. B. Zaman zaman özellikle uzağa bakarken ve sağ gözde yukarı kayma ortaya çıkıyor; disosiye vertikal kayma (DVD). C-E. Bilateral asimetrik üst rektus geriletmesi yapıldıktan sonra uzakta ve iki gözü birbirinden ayırmak için kullanılan buzlu cam testinde de DVD’nin belirgin olarak düzeldiği izleniyor.

DVD cer­ra­hi­sin­de tam dü­zelt­me el­de edil­me­si he­men hiç bir za­man müm­kün ol­ma­mak­la bir­lik­te koz­me­tik ola­rak tat­min edi­ci so­nuç alı­na­bi­lir. Ge­nel pren­sip ola­rak DVD ak­si is­pat edil­me­dik­çe bi­la­te­ral­dir ve ol­gu­la­rın bü­yük kıs­mın­da asi­met­rik­tir. Tek ta­raf­lı cer­ra­hi ya­pıl­dı­ğı tak­tir­de kar­şı göz­de hiç bek­len­me­ye­cek ka­dar bü­yük açı­lı ver­ti­kal kay­ma­ya yol açı­la­bi­lir. Asi­met­rik ol­gu­lar­da asi­met­rik ola­rak üst rek­tus ge­ri­le­ti­lir­ken, mut­lak fik­sas­yon ter­ci­hi olan has­ta­lar­da fik­se eden gö­ze dü­zelt­me ya­pıl­ma­sa da bu du­rum es­te­tik ola­rak fark edil­me­ye­bi­lir. Eş za­man­lı alt ob­lik aşı­rı fonk­si­yo­nu olan ol­gu­lar­da alt ob­lik in­ser­si­yo­sun­dan ay­rıl­dık­tan son­ra alt rek­tus hi­za­sı­na ve­ya ver­ti­kal kay­ma açı­sı faz­lay­sa 1-2 mm önü­ne ka­dar di­ki­le­bi­lir. Bu an­te­ri­yor trans­po­zis­yon iş­le­min­de dik­kat edil­me­si ge­re­ken nok­ta alt ob­lik ka­sın ar­ka lif­le­ri­nin öne doğ­ru ta­şı­na­rak “J-de­for­mi­te­si” ya­ra­tıl­ma­ma­sı­dır. Ak­si hal­de o göz­de ab­duk­si­yon­da ele­vas­yon kı­sıt­lı­lı­ğı olu­şa­cak ve kar­şı göz­de ya­lan­cı alt ob­lik aşı­rı fonk­si­yo­nu or­ta­ya çı­ka­cak­tır. Asi­met­rik DVD’de alt ob­lik­ler de asi­met­rik ola­rak iler­le­ti­le­bi­lir (Resim 11-37, 11-38).


11-37 A-C Daha önce geçirdiği içe şaşılık cerrahisinden sonra ortaya çıkan disosiye horizontal ve disosiye vertikal şaşılığı (disosiye şaşılık kompleksi) olan hastada bilateral alt oblik adale aşırı fonksiyonu ve V-patern dışa şaşılık. D Primer pozisyonda yakına bakarken sol gözde çok haŞf içe kayma. E. Primer pozisyonda uzağa bakarken sol gözde dışa kayma ve DVD. F. Primer pozisyonda sağ hipotropya. G. Aşağı bakarken V-patern nedeniyle kayma düzeliyor. H. Konverjans yapamıyor.


11-38 Önceki olguda; daha önce yapılmış olan cerrahi bölgesinin eksplorasyonunu takiben bilateral lateral rektus geriletmesi ve yukarı transpozisyonu, bilateral alt oblik anterior transpozisyonu ile disosiye şaşılık kompleksi ve alfabetik paternde belirgin düzelme izleniyor.