Prof.Dr. E. Cumhur Şener
Prof.Dr. E. Cumhur ŞENER
Göz Hastalıkları Uzmanı
ulaşım
haber

Şaşılık, Anormal Baş Pozisyonu, Ambliyopi ve Nistagmus

Her­han­gi bir ba­kış yö­nün­de iki gö­zün gör­me ek­sen­le­ri­nin pa­ra­lel ol­ma­ma­sı du­ru­mu­na şa­şı­lık de­nir. Top­lum­da %2-4 sık­lık­ta rast­la­nır. Şa­şı­lı­ğın ne­de­ni bi­lin­me­mek­le bir­lik­te ge­ne­tik baş­ta ol­mak üze­re pek­çok fak­tö­rün et­ki­li ol­du­ğu dü­şü­nül­mek­te­dir. Bu has­ta­la­rın yak­la­şık ola­rak ya­rı­sın­da amb­li­yo­pi mev­cut­tur. Her iki gö­zün bi­ra­ra­da ça­lış­ma­sı­nın (bi­no­kü­ler gör­me) sağ­lana­bil­me­si ve amb­li­yo­pi ge­liş­me­me­si için, geç ka­lın­ma­dan şa­şı­lı­ğın en er­ken dö­nem­de teş­his ve te­da­vi edil­me­si ge­rek­li­dir. Şa­şı­lı­ğın öne­mi sa­de­ce bi­no­kü­ler gör­me­nin bo­zul­ma­sı ve amb­li­yo­pi­ye ne­den ol­ma­sı de­ğil­dir. Şa­şı­lık, önem­li göz ve­ya sis­te­mik has­ta­lık­lar so­nu­cun­da da or­ta­ya çık­mış ola­bi­lir. Ör­ne­ğin re­ti­nob­las­tom­lu has­ta­la­rın %20’sin­de ilk bul­gu şa­şı­lık­tır. San­tral si­nir sis­te­mi has­ta­lık­la­rı ve­ya gör­me­yi bo­zan kor­ne­a opa­si­te­le­ri, ka­ta­rakt ve tok­sop­laz­mo­zis gi­bi göz has­ta­lık­la­rı­nın ilk bul­gu­la­rın­dan bi­ri­si şa­şı­lık ola­bi­lir. Bu ne­den­le de şa­şı­lı­ğın er­ken ta­nın­ma­sı ve et­yo­lo­ji­si­nin be­lir­len­me­si önem ka­zan­mak­ta­dır.

Ye­ni­do­ğan dö­ne­min­de he­nüz mi­ye­li­ni­zas­yon ve re­ti­na ge­li­şi­mi ta­mam­lan­ma­dı­ğı için göz­ler­de ço­ğun­luk­la dı­şa kay­ma far­ke­di­le­bi­lir. An­cak bu ko­şul­lar­da bi­le göz ha­re­ket­le­rin­de her­han­gi bir kı­sıt­lı­lık ol­ma­ma­lı­dır (Resim 11-1 A,B).


11-1 A. Yenidoğanların büyük kısmında dışa şaşılık mevcuttur. B. Aynı hastada ilk 2 ay zaman zaman dışa kayma eğilimi devam ediyor; intermitan ekzotropya (sağ gözde korneadan yansıyan ışık pupillanın nazalinde yer alıyor). C.Dördüncü ayda makula ve binoküler görmenin gelişmesini takiben gözler paralel hale gelmiş.

İn­fant­ta 2 ay­lık­tan son­ra gör­me ek­sen­le­ri­nin pa­ra­lel ha­le gel­me­si ve iki göz ara­sın­da ha­re­ket­le­rin si­met­rik ko­or­di­nas­yo­nu­nun sağ­lan­mış ol­ma­sı ge­rek­li­dir. Bu ne­den­le şa­şı­lık ile il­gi­li ola­rak en sağ­lık­lı mu­aye­ne 2-3 ay­dan son­ra ya­pı­la­bil­mek­te­dir (Resim 11-1C).

Şa­şı­lık tek bir göz­de sa­bit, iki göz ara­sın­da al­ter­nas­yon gös­te­ren şe­kil­de ve­ya za­man za­man (in­ter­mi­tan) göz­le­ne­bil­mek­te­dir. Şa­şı­lık ter­mi­no­lo­ji­si kar­ma­şık gö­rün­mek­le bir­lik­te bel­li ta­kı­lar­dan oluş­mak­ta­dır. Şa­şı­lı­ğın yö­nü­ne gö­re iç ezo-, dış ek­zo-, yu­ka­rı hi­per-, aşa­ğı hi­po-, içe ro­tas­yo­nel in­sik­lo- ve dı­şa ro­tas­yo­nel ek­sik­lo- ek­le­ri al­mak­ta­dır. Şa­şı­lık ma­ni­fest ise -trop­ya, la­tent ise -for­ya ek­le­ri kul­la­nı­lır (ezo­for­ya, hi­per­trop­ya, in­sik­lot­rop­ya gi­bi).

Amb­li­yo­pi­nin ge­li­şi­mi­ni ön­le­mek, nor­mal göz ha­re­ket­le­ri­ni sağ­la­mak ve bi­no­kü­ler gör­me­nin ge­li­şi­mi­ni sağ­la­mak için şa­şı­lık has­ta­la­rı ya­kın ta­kip edil­me­li ve müm­kün olan en er­ken dö­nem­de te­da­vi­le­ri plan­lan­ma­lı­dır.

Şaşılık Muayenesi


Ört­me Tes­ti

Ört­me tes­ti şa­şı­lık ta­nı­sı­nın en te­mel ve ko­lay yön­te­mi­dir. Ört­me tes­ti­nin ba­şa­rıy­la uy­gu­la­na­bil­me­si için ço­cuk uyum­lu ol­ma­lı ve ye­ter­li gör­me dü­ze­yi bu­lun­ma­lı­dır.

Ako­mo­das­yon ya­ra­ta­cak ka­dar kü­çük de­tay­la­rı olan bir he­de­fe ço­cu­ğun 1/3 m me­sa­fe­den bak­ma­sı is­te­nir. Bu es­na­da bir göz plas­tik bir ka­pa­ma ile ör­tü­lür. Açık­ta ka­lan gö­zün he­de­fi gö­re­bil­mek için fik­sas­yo­nu de­vir ola­cak şe­kil­de ha­re­ket et­miş ol­ma­sı, o göz­de ma­ni­fest bir şa­şı­lı­ğın ol­du­ğu­nu gös­te­rir. Bu tes­tin her iki gö­ze ay­rı ay­rı ya­pıl­ma­sı ge­re­kir. Uzak ve ya­kı­na ba­kar­ken kay­ma şek­li ve mik­ta­rı de­ği­şe­bi­le­ce­ği için ay­nı test 6 m me­sa­fe­de­ki bir he­def­le de tek­rar­lan­ma­lı­dır (Resim 11-2).


11-2 A. Örtme testine başlarken hastadan iyice tanımlanmış bir hedefe bakması istenir. B. Hasta hedefe bakarken önce bir göz kapatılır ve diğer gözün hedeŞ görebilmek için pozisyonunu değiştirip değiştirmediği izlenir. C. Aynı işlem diğer göz içinde tekrarlanır. Bazı durumlarda iki göz arasında kayma yönü ve açısında farklılık bulunabilir. Prizma ile kayma açısı ölçülebilir. Bu test ile manifest kaymalar saptanır.

Al­ter­nan Ört­me Tes­ti

İki göz­den ge­len ay­nı cis­min fark­lı açı­lar­dan el­de edi­len gö­rün­tü­sü be­yin­de de­rin­li­ği olan tek bir ci­sim ola­rak al­gı­la­nır. Bu ola­ya füz­yon de­ni­lir. Füz­yon me­ka­niz­ma­sı ye­te­rin­ce kuv­vet­li ise gör­me ek­sen­le­ri­ni pa­ra­lel hal­de tu­ta­bi­lir. Göz­ler­den bi­ri ve­ya di­ğe­ri füz­yo­nu or­ta­dan kal­dı­ra­cak şe­kil­de sü­rek­li ola­rak ka­pa­lı tu­tu­lur­sa giz­li ka­lan (la­tent) şa­şı­lık var­sa or­ta­ya çı­ka­cak­tır (Resim 11-3).


11-3 Alternan örtme testinde örtme testinden farklı olarak iki gözün aynı anda görmesine izin vermeyecek şekilde örtme işlemi gözler arasında hızla değiştirilir. Bu esnada örtmenin arkasında kayma oluşup oluşmadığı değerlendirilir. Bu test ile latent kaymalar saptanır. Fotoğrafta kapamanın altında kalan gözün daha rahat izlenmesi için buzlu cam kullanılmıştır. Bu camın arkasından hasta cisimleri görememektedir.

La­tent bir kay­ma­yı sap­ta­mak için, ört­me tes­ti iki gö­zün ay­nı an­da gör­me­si­ne izin ver­me­ye­cek şe­kil­de her iki göz ara­sın­da al­ter­ne edi­lir. Ka­pa­ma­nın ar­ka­sın­da ka­lan göz­de he­def yö­nün­den sap­ma or­ta­ya çı­kı­yor­sa, has­ta­da la­tent kay­ma ol­du­ğu be­lir­len­miş olur. Şa­şı­lık­la­rın bü­yük kıs­mı la­tent­tir.

Ört­me tes­ti, şa­şı­lık olan ço­cuk­lar­da iki göz ara­sın­da­ki gör­me kes­kin­li­ği far­kı­nı or­ta­ya koy­mak­ta da kul­la­nı­la­bi­lir, bu­na “fik­sas­yon ter­ci­hi tes­ti” de­ni­lir. Fik­sas­yon ter­ci­hi tes­ti gör­me öl­çül­me­si ko­nu­sun­da de­tay­lı ola­rak izah edil­miş­tir (bkz Bö­lüm 2).

Priz­ma Ört­me Tes­ti

Şa­şı­lık ol­gu­sun­da ört­me tes­ti priz­ma ile bir­leş­ti­ri­le­rek kay­ma mik­ta­rı öl­çü­le­bi­lir. Priz­ma­nın gü­cü kay­ma gö­rül­me­yin­ce­ye ka­dar ar­tı­rı­lır. Bu­na priz­ma ört­me tes­ti adı ve­ri­lir. Priz­ma­nın te­pe­si kay­ma yö­nü­ne ta­ba­nı ise kay­ma yö­nü­nün ak­si­ne doğ­ru yer­leş­ti­ril­me­li­dir. Priz­ma plas­tik­ten üre­til­miş­se fron­tal düz­le­me pa­ra­lel ola­rak ve kor­nea­ya müm­kün ol­du­ğu ka­dar ya­kın tu­tul­ma­lı­dır.

Priz­ma ka­yan gö­zün önün­de tu­tu­lur­ken fik­se eden gö­ze ört­me tes­ti ya­pı­lır­sa el­de edi­len de­ğer si­mul­ta­ne priz­ma ört­me de­ğe­ri­dir. Özel­lik­le kü­çük açı­lı kay­ma­sı olan ol­gu­lar­da al­ter­nan priz­ma ört­me tes­ti ile öl­çü­len de­ğer si­mul­ta­ne priz­ma tes­ti­ne gö­re da­ha yük­sek çı­ka­bi­lir. Tor­si­yo­nel kay­ma­la­rın öl­çü­mü için Ba­go­li­ni cam­la­rı, Mad­dox çift çu­bu­ğu ve­ya si­nop­to­for isim­li ci­haz­dan ya­rar­la­nı­la­bi­lir.

Kor­nea­dan Işık Yan­sı­ma­sı Tes­ti (Hirsc­hberg)

Ört­me tes­ti için as­ga­ri ko­şul­la­rı­n sağ­la­na­ma­dı­ğı du­rum­lar­da bir ışık kay­na­ğı ço­cu­ğa 50 cm me­sa­fe­den ışık iki gö­zün or­ta­sı­na ya­ni bu­run kö­kü­ne dü­şe­cek şe­kil­de tu­tu­lur (Resim 2-5). Kor­nea­dan yan­sı­yan ışı­ğın pu­pil­la mer­ke­zi­ne olan uzak­lı­ğı ve iki göz ara­sın­da­ki si­met­ri sub­jek­tif ola­rak he­kim ta­ra­fın­dan de­ğer­len­di­ri­lir. Bu­na kor­nea­dan ışık yan­sı­ma­sı tes­ti (Hirsc­hberg) de­ni­lir. Hirsc­hberg tes­ti­nin en önem­li iki de­za­van­ta­jı kü­çük kay­ma­la­rı sap­ta­ya­ma­ma­sı ve ako­mo­das­yo­nu uyar­ma­dı­ğı için kay­ma­nın ger­çek mik­ta­rı­nı gös­te­re­me­me­si­dir (Resim 11-3).

Kor­nea­dan yan­sı­yan ışık pu­pil­la­nın tam or­ta­sın­da ve­ya her iki göz­de de çok ha­fif na­za­lin­de ol­ma­lı­dır (bkz Bö­lüm 2). Ör­ne­ğin; ışık sağ göz­de mer­kez­de sol göz­de ise na­zal­de ka­lı­yor­sa sol göz­de dı­şa kay­ma var­dır. İki göz ara­sın­da si­met­rik ol­ma­yan yan­sı­ma­lar der­hal göz he­ki­mi­ne sevk edil­me­li­dir.

Krimsky Tes­ti

Hirsc­hberg tes­ti şa­şı­lı­ğı ka­li­ta­tif ola­rak öl­çer. Bu test priz­ma ile kan­ti­te edil­di­ğin­de Krimsky tes­ti adı­nı alır (Resim 11-4C).


11-4 A. Prizma örtme testi yapılırken. Hastanın bir hedefe dikkatle bakabileceği kadar görmesi olmalıdır. Görme düzeyi yeterli olmayan hastalarda prizma ile her iki gözün korneadan ışık yansıması simetrik hale getirilerek ölçüm elde edilebilir (Krimsky testi). B. Plastik prizmaların düz yüzeyi hastanın frontal düzlemine paralel tutulmalıdır. Prizmalar üst üste konularak ölçüm yapılmamalıdır. Prizma gücünün yetmediği büyük açılı kaymalarda prizmalar iki göz arasında paylaştırılabilir. C. Örtme testine uyum sağlamayan hastada prizma yardımıyla korneadan yansıyan ışık her iki gözde paralel hale getirilmiş; Krimsky testi.


11-5 A-B. Korneadan ışık yansıması testi. Fotoğraf makinesinde objektif ve şaşın konumuna göre ayrıca yüzün veya gözlerin pozisyonuna bağlı olarak korneadan ışık simetrik olarak yansımayabilir. Bu hastada örtme testinde kayma mevcut değil. C. İçe şaşılık nedeniyle sol korneada ışık pupillanın temporalinden yansıyor. Örtme testi de kayma olduğunu destekliyor.

Mad­dox Cam Çu­buk ve Kır­mı­zı Cam Test­le­ri

Çu­buk şek­lin­de dü­zen­len­miş bir cam, ışı­ğı ek­se­ni­ne 90 de­re­ce açı ile kır­mak­ta­dır. Bu cam­dan bir ışık kay­na­ğı­na ba­kan has­ta çiz­gi­sel bir ışık huz­me­si gö­rür. Göz­ler­den bi­ri­si­nin önü­ne bu cam yer­leş­ti­ri­le­rek has­ta­nın her iki gö­züy­le ışık kay­na­ğı­na bak­ma­sı is­te­nir. Has­ta­da kay­ma yok­sa or­ta­sın­da ışık kay­na­ğı olan bir ışık hüz­me­si gör­dü­ğü­nü ifa­de ede­cek­tir (Resim 11-6A).


11-6 A. Maddox çubuk camından noktasal ışık kaynağına bakıldığında çubuğun eksenine dik açıda oluşan bir ışık huzmesi görülür. B. Maddox camları (bir tanesi kırmızı) çerçeveye yerleştirildikten sonra loş bir ortamda hastaya tam merkezden bir ışık kaynağı gösterilir. Hasta gördüğü kırmızı ve beyaz çizgileri birbirine ve yere paralel hale getirinceye kadar çubukların torsiyonuyla oynar. Gereken durumlarda küçük bir prizma yardımıyla iki görüntü birbirinden ayrıştırılır. Normal olgularda çubuklar 90 derecede durabilmelidir. Fotoğraftaki olguda Maddox çubuğu sağ gözde 15 derece içe dönük (intorsiyon), sol gözde 10 derece dışa dönük durumda (ekstorsiyon) görülmektedir. C. Hastanın ifade ettiği subjektif torsiyon fundus fotoğrafında objektif olarak görülebilir. Fundusta optik disk ile fovea ilişkisi gözün z ekseni etrafında ne kadar dönük bulunduğunu gösterir. Fovea fotoğrafta gösterilen kırmızı ve siyah çizgiler arasında kalırsa kişide normal torsiyon olduğu düşünülür. Siyah çizginin altında ekstorsiyon, kırmızı çizginin üzerinde ise intorsiyondan bahsedilir. Fotoğraftaki örnekte sol gözde fovea tam siyah çizginin üzerinde olup eser miktarda ekstorsiyon mevcuttur. Hastanın duyusal adaptasyon seviyesine ve ölçüm tekniğinin hassasiyetine bağlı olarak objektif ve subjektif torsiyon ölçüm değerleri birbiri ile her zaman ilişkili bulunmaz. (Fundus torsiyonunu indirek oftalmoskop ile değerlendirirken görüntünün ters olduğunu unutmamak gerekir.)

He­te­ro­for­ya sap­tan­ma­sı için ay­nen Mad­dox cam çu­buk tes­tin­de ol­du­ğu gi­bi göz­ler­den bi­ri­si­nin önü­ne kır­mı­zı bir cam ko­nu­la­rak has­ta­dan ışık kay­na­ğı­na bak­ma­sı is­te­nir. Has­ta bir kır­mı­zı bir de be­yaz bir ışık kay­na­ğı­nı bir­bi­rin­den ay­rı ola­rak gö­re­bi­li­yor­sa şa­şı­lık mev­cut­tur.

Bu test­ler kü­çük açı­lı kay­ma­la­rın sap­tan­ma­sın­da kul­la­nı­lır, an­cak la­tent ve ma­ni­fest şa­şı­lı­ğı bir­bi­rin­den ayırt ede­mez.

Her iki gö­zün bir­bi­ri­ne gö­re tor­si­yo­nel po­zis­yo­nu­nu be­lir­le­mek için bi­ri­si kır­mı­zı ol­mak üze­re Mad­dox cam­la­rın­dan iki ta­ne­si göz­le­rin önü­ne yer­leş­ti­ri­lir ve has­ta­dan ışık huz­me­le­ri­ni bir­bi­ri­ne pa­ra­lel ha­le ge­ti­re­cek şe­kil­de cam­la­rın yö­nü­nü ayar­la­ma­sı is­te­nir. Ör­ne­ğin; sağ göz­de­ki Mad­dox ca­mı­nı sa­at yö­nü­nün ter­si­ne doğ­ru çe­vir­miş­se sağ göz­de eks­tor­si­yon var­dır. Tor­si­yo­nun mik­ta­rı de­ne­me çer­çe­ve­sin­de­ki açı öl­çer ile be­lir­le­nir (Resim 11-7 B,C).


11-7 A-İ Düksiyon her bir gözün kendi içinde hareket kapasitesini gösterir. Fotoğraftaki normal olguda içe
bakarken iç limbusun kapak sınırları tarafından 1/2’si, dışa bakarken ise limbusun yaklaşık olarak 2/3’ü
örtülmektedir.

Göz Ha­re­ket­le­ri

Ye­ni­do­ğan­da ho­ri­zon­tal kon­ju­ge (her iki göz bir­lik­te ay­nı yö­ne) göz ha­re­ket­le­ri mev­cut olup, ver­ti­kal kon­ju­ge göz ha­re­ket­le­ri­nin ge­liş­me­si za­man ala­bi­lir. Bu ne­den­le ye­ni­do­ğan­da göz­le­rin ha­re­ket­le­ri­nin bir­bi­rin­den ba­ğım­sız ol­du­ğu iz­le­ni­mi alı­na­bi­lir. Gör­me mer­kez­le­ri ve op­tik si­nir­de mi­ye­li­ni­zas­yo­nun ta­mam­lan­ma­sı, ma­ku­la ve fo­vea­nın ma­tü­ras­yo­nu­nu ta­mam­la­ma­sı ve ako­mo­das­yo­nun baş­la­ma­sı ile bir­lik­te yak­la­şık ola­rak ikin­ci ay­da göz ha­re­ket­le­ri nor­mal­leş­me­li ve göz­ler tüm ba­kış yön­le­rin­de pa­ra­lel­li­ği­ni sağ­la­mış ol­ma­lı­dır.

Göz ha­re­ket­le­ri, ço­cu­ğun ba­şı sa­bit tu­tu­lur­ken bir he­def yar­dı­mıy­la ya­tay, di­key ve ob­lik düz­lem­ler­de her bir göz için ay­rı ay­rı (dük­si­yon) ve iki göz ay­nı an­da ba­kar­ken (ver­si­yon) de­ğer­len­di­ril­me­li­dir. Her­han­gi bir ba­kış yö­nün­de­ki kı­sıt­lı­lık ve­ya aşı­rı fonk­si­yon şa­şı­lık ile il­gi­li­dir ve göz he­ki­mi ta­ra­fın­dan de­ğer­len­di­ril­me­si ge­re­kir (Resim 11-7 A-İ, 11-8 A-İ).


11-8 A-İ Dokuz bakış yönünde versiyonlar izleniyor. İki gözün tamamen simetrik hareket ettiği normal olgu.


11-9 Bielschowsky testinde sağ ve sol omuza doğru başın eğilerek örtme testlerinin tekrarlanması gerekir.
Siklovertikal şaşılıkta bu testte patoloji izlenebilir.

Trak­si­yon Tes­ti

Göz ha­re­ket­le­rin­de­ki kı­sıt­lı­lı­ğın pa­ra­li­tik ve­ya me­ka­nik olup ol­ma­dı­ğı trak­si­yon tes­ti ile an­la­şı­la­bi­lir. Trak­si­yon tes­ti bir göz he­ki­mi ta­ra­fın­dan, lim­bus­tan iki adet pen­set­le kon­jonk­ti­va ve Te­non do­ku­la­rı kav­ra­na­rak gö­zün ro­tas­yon­la­rı­nı in­ce­le­mek için ger­çek­leş­ti­ri­lir (Resim 11-10A).


11-10 A. Şaşılık girişimlerine karar vermeden önce ve cerrahi esnasında pasif traksiyon testleri her yöne
yapılmalıdır. Pasif traksiyon testinde limbusdan pensetlerle tutarak göz küresine bastırmadan göz yukarı ve aşağı doğru hareket ettirilir. B. Aynı test horizontal yönde tekrarlanır. Kas inervasyonu hakkında karar verebilmek için test hasta uyanıkken aktif olarak yapılır. Aktif traksiyon testinde göz sabit pozisyonda tutulurken hastadan test edilmesi istenen kasın hareket yönüne doğru bakması istenir. C. Oblik kasların değerlendirilmesinde göz hafif geriye doğru itilirken medyale doğru kaydırılarak üst ve alt oblik kasları en gergin pozisyona getirilir. Daha sonra orbita çeperi boyunca yukarı içe doğru döndürerek üst oblik, aşağı içe doğru döndürerek alt oblik kaslarının durumu test edilir.

Göz ha­re­ke­ti kı­sıt­lı­lı­ğı­nın inner­vas­yo­nel ve­ya me­ka­nik ne­de­ne bağ­lı olup ol­ma­dı­ğı­nı an­la­mak için bu test pa­sif ve ak­tif ola­rak tek­rar­la­nır. Ak­tif trak­si­yon tes­tin­de göz bel­li bir po­zis­yon­da tu­tu­lur­ken has­ta­dan ak­si yö­ne doğ­ru bak­ma­sı is­te­nir. Bu es­na­da pen­set­te his­se­di­len güç ka­sın iner­vas­yo­nu hak­kın­da fi­kir ve­rir. Da­ha doğ­ru bir ana­liz için ay­nı test sağ­lam ol­du­ğu dü­şü­nü­len göz­de de tek­rar­la­nır (Resim 11-10 B, C).

Hess Per­de­si ve Lan­cas­ter Test­le­ri

Göz­le­rin üç bo­yut­lu ola­rak bir­bi­ri­ne gö­re ko­nu­mu­nun de­ği­şik ba­kış po­zis­yon­la­rın­da ka­ğıt üze­ri­ne ak­ta­rıl­dı­ğı test­ler­dir. Bu test­ler­de göz­ler kır­mı­zı ve ye­şil cam (Hess-Le­e per­de­sin­de ise ay­na) ile bir­bi­rin­den ay­rım­lan­dık­tan son­ra bir per­de üze­rin­de ön­ce kır­mı­zı son­ra ye­şil he­def­le­rin has­ta ta­ra­fın­dan işa­ret­len­me­si is­te­nir. Bu sa­ye­de tüm ba­kış po­zis­yon­la­rın­da ho­ri­zon­tal, ver­ti­kal ve tor­si­yo­nel kay­ma­lar be­lir­len­miş olur. Bu tes­ti de­ğer­len­di­rir­ken iki gö­zün bir­bi­ri ile kı­yas­lan­dı­ğı unu­tul­ma­ma­lı­dır. Ör­ne­ğin Gra­ves has­ta­lı­ğın­da ola­bi­le­ce­ği gi­bi her iki göz­de de ay­nı yön­de ay­nı mik­tar­da ba­kış kı­sıt­lı­lı­ğı var­sa test so­nu­cu nor­mal ola­rak gö­rü­le­bi­lir. Mut­la­ka kli­nik göz­lem ile yo­rum ge­ti­ril­me­li­dir (Resim 11-11 A, B).


11-11 A. Hess-Lee perdesinde burun köküne doğru 45 derece açıyla yaklaşan bir ayna yardımıyla hastanın gözleri birbirinden ayrımlanır. Bu testte noktasal torsiyon değerlerine ulaşmak için ucu T şeklinde biten çizgisel çubuklar kullanılmalıdır. B. Lancaster testinde Foster lambaları ile çizgisel ışık kaynağı kullanıldığı için hastanın görme alanındaki bir noktada torsiyon değerini belirlemek mümkün olur.

Bi­no­kü­ler Gör­me Test­le­ri

Bi­no­kü­ler gör­me iki gö­zün be­yin­de ay­nı an­da al­gı­la­na­bil­me­si du­ru­mu­dur. İki göz ay­nı cis­mi ha­fif de ol­sa fark­lı açı­lar­dan gör­mek­te­dir. Bu iki ha­fif açı far­kı olan uya­rı­nın be­yin­de tek bir gö­rün­tü ola­rak al­gı­lan­ma­sı du­ru­mu­na füz­yon de­nir. Bu ye­te­ne­ğin ge­li­şe­bil­me­si için ha­ya­tın ilk ay­la­rın­dan iti­ba­ren göz­le­rin pa­ra­lel ol­muş ol­ma­sı ge­rek­li­dir. Bu sa­ye­de be­yin­de özel­leş­miş hüc­re grup­la­rı ge­li­şe­rek üç bo­yut­lu al­gı­la­ma (ste­re­op­sis) sağ­la­na­bi­lir. Bi­no­kü­ler gör­me fo­vea­da ve pe­ri­fe­rik re­ti­na­da fark­lı özel­lik­le­re sa­hip­tir. Kü­çük açı­lı kay­ma­sı olan has­ta­la­rın bir kıs­mın­da fo­ve­a bas­kı­lan­mış ol­mak­la bir­lik­te pe­ri­fe­rik re­ti­na­da kıs­men de ol­sa bi­no­kü­ler gör­me müm­kün ola­bi­lir. Ay­rı­ca za­man za­man kay­ma­sı olan has­ta­lar­da kay­ma ol­ma­dı­ğı dö­nem­de mev­cut olan bi­no­kü­ler gör­me kay­ma or­ta­ya çık­tı­ğın­da kay­bo­la­bi­lir. Bi­no­kü­ler gör­me dü­ze­yi­nin test edil­me­si şa­şı­lık de­ğer­len­dir­me­sin­de çok önem­li bir adım­dır. Aşa­ğı­da­ki test­ler füz­yon, ste­re­op­sis ve re­ti­nal ko­res­pon­dans be­lir­le­me­de kul­la­nı­lan en yay­gın test­ler olup bun­la­rın dı­şın­da da pek çok bi­no­kü­ler gör­me tes­ti bu­lun­mak­ta­dır.

Worth 4 Nok­ta Tes­ti

Kır­mı­zı cam­la ba­kan bir ki­şi kır­mı­zı cis­mi gö­rür­ken ye­şil cis­mi gö­re­mez. Ben­zer du­rum ye­şil cam­la ya­pı­lan test için de ge­çer­li­dir. Worth tes­tin­de bu pren­sip kul­la­nı­lır. Has­ta­nın sağ gö­zü­ne kır­mı­zı sol gö­zü­ne ye­şil cam ta­kı­lır. Kar­şı­da ay­dın­la­tıl­mış ola­rak du­ran iki adet ye­şil ar­tı, bir adet kır­mı­zı bak­la­va di­li­mi ve bir adet be­yaz dai­re şek­li­ne bak­ma­sı is­te­nir. Füz­yon ya­pa­bi­len ki­şi dört adet şe­kil gö­rür­ken, dip­lo­pi­si olan beş, sağ gö­zü bas­kı­la­nan has­ta üç, sol gö­zü bas­kı­la­nan has­ta ise iki adet şe­kil gö­rür. Bu test ya­kın­da ve uzak­ta tek­rar­la­nır. Uzak­ta ya­pı­lan tes­tin so­nu­cu, ışı­ma açı­sı ne­de­niy­le göz­de da­ha kü­çük mer­ke­zi bir re­ti­na ala­nı­nı kap­la­dı­ğı için ma­ku­la­da­ki bas­kı­lan­ma (sup­res­yon) sko­to­mu hak­kın­da bil­gi ve­rir (Resim 11-12).


11-12 A. Worth 4 nokta testinde panelde görülen şekiller. Her iki gözünü birlikte kullanabilen normal kişiler iki
kırmızı iki yeşil şekil görürken diplopisi olanlar beş şekil, supresyonu olanlar iki veya üç şekil görürler. B.  Kırmızı cam ile elde edilen monoküler görüntü. C. Yeşil cam ile elde edilen monoküler görüntü.

Ba­go­li­ni Cam­la­rı Tes­ti

Ba­go­li­ni ca­mı üze­rin­de mer­kez­den ay­nı yön­de ge­çen düz çiz­gi­ler var­dır. Ki­şi loş bir or­tam­da bu ca­mın ar­ka­sın­dan bir ışık kay­na­ğı­na ba­kar­ken or­ta­sın­da yu­var­lak ışık kay­na­ğı­nın yer al­dı­ğı düz bir ışık huz­me­si gö­rür. Bu cam­lar iki gö­ze çar­pı işa­re­ti oluş­tu­ra­cak şe­kil­de yer­leş­ti­ril­di­ğin­de nor­mal ol­gu or­ta­sın­da bir ışık kay­na­ğı olan çar­pı şek­lin­de iki adet ışık huz­me­si gör­dü­ğü­nü ifa­de eder. Göz­ler­den bi­ri­sin­de bas­kı­lan­ma var­sa bir ta­ne ışık huz­me­si bu­lu­nur. Bas­kı­lan­ma sa­de­ce ma­ku­la­da kü­çük bir ala­nı kap­lı­yor­sa ışık huz­me­si­nin bi­ri­si­nin or­ta­sın­da boş­luk gör­dü­ğü­nü ifa­de eder.

Ba­go­li­ni ca­mı tes­ti do­ğal gör­me ko­şul­la­rın­da ya­pıl­dı­ğı için göz­le­rin gün­lük ha­yat­ta­ki ger­çek du­ru­mu­nu en iyi yan­sı­tan test­tir. Bu test tor­si­yo­nel kay­ma­lar­da­ki açı­yı sap­ta­mak için de kul­la­nı­la­bi­lir (Resim 11-13A).


11-13 A. Bagolini camları birbirine dik açı ile her bir göze yerleştirildiğinde noktasal ışık kaynağından geçen
iki adet ışık huzmesi fark edilir. Şaşılık olmasına rağmen bu görüntü elde edilebiliyorsa hastada anormal retinal korespondans olduğu anlaşılır. Gözde supresyon skotomu varsa noktasal ışık kaynağına doğru yaklaşılırken o gözdeki ışık huzmesi kesintiye uğrar. Foveal ve periferik retinada geniş ve derin bir supresyon skotomu varsa çizgilerden birisi hiç görülmez. B. Stereopsis ölçülmesinde kullanılan Titmus ve Lang-II testleri.

Ste­re­op­sis Test­le­ri

Ste­re­op­si­sin en ba­sit tes­ti Lang tes­ti­dir. Bu test­te ço­cu­ğa doğ­ru dik ola­rak uza­tı­lan bir ka­le­min ucu­na ço­cu­ğun par­ma­ğı­nı değ­dir­me­si is­te­nir. De­rin­lik his­si ol­ma­yan ço­cuk he­de­fi ilk de­ne­me­de bu­la­maz. Nor­mal de­rin­lik his­si olan bir ço­cu­ğun bir gö­zü ka­pa­tıl­dı­ğın­da da bu tes­ti ge­çe­me­di­ği gö­rü­lür.

Üç bo­yut­lu gör­me­nin ni­te­lik ve ni­ce­li­ği ste­re­op­sis test­le­ri ile öl­çü­le­bi­lir. Yay­gın ola­rak kul­la­nı­lan tet­ler ara­sın­da Tit­mus tes­tin­de po­la­ri­ze, TNO tes­tin­de ise kır­mı­zı-ye­şil cam­la­rı olan bir göz­lük kul­la­nı­lır. Ço­cuk­lar göz­lük tak­mak­tan çe­ki­ne­bi­le­ce­ği için dif­rak­tif priz­ma pren­si­bin­den ya­rar­la­nan Lang’ın ste­re­o-tes­ti de kul­la­nı­la­bi­lir (Resim 11-13B).