Prof.Dr. E. Cumhur Şener
Prof.Dr. E. Cumhur ŞENER
Göz Hastalıkları Uzmanı
ulaşım
haber

İn­fant­lar­da ve ço­cuk­lar­da cer­ra­hi­ye gi­den göz pa­to­lo­ji­le­ri na­dir ve­ya ati­pik ola­rak gö­rül­mek­te­dir. Bun­la­rın ço­ğun­lu­ğu­nu na­zo­lak­ri­mal ka­nal tı­ka­nık­lı­ğı, şa­şı­lık, kon­je­ni­tal ve­ya trav­ma­tik ka­ta­rakt, pe­net­ran göz ya­ra­lan­ma­la­rı, glo­kom, pre­ma­tür re­ti­no­pa­ti­si, in­tra­or­bi­tal tü­mör­ler ve da­ha bir çok pa­to­lo­ji oluş­tu­rur.

Na­zo­lak­ri­mal ka­nal tı­ka­nık­lı­ğı ve trav­ma­tik göz ya­ra­lan­ma­la­rı sık­lık­la sağ­lık­lı ço­cuk­lar­da gö­rü­lür­ken, di­ğer göz pa­to­lo­ji­le­ri ço­ğun­luk­la anes­te­zi uy­gu­la­ma­la­rı­nı et­ki­le­ye­cek di­ğer kon­je­ni­tal ano­ma­li­ler ile bir­lik­te­dir.

Eriş­kin­ler­de göz cer­ra­hi­si uy­gu­la­ma­la­rı­nın ço­ğun­lu­ğu to­pi­kal ve­ya lo­kal anes­te­zi al­tın­da ya­pı­la­bi­lir. Fa­kat ço­cuk has­ta­lar­da bu müm­kün ol­ma­mak­ta ve ge­nel anes­te­zi ge­rek­mek­te­dir. Yi­ne ay­nı şe­kil­de göz mu­aye­ne­si sı­ra­sın­da bi­le ço­ğu za­man ge­nel anes­te­zi uy­gu­la­ma­la­rı ge­re­kir. An­ne ve ba­ba­dan ay­rıl­ma ank­si­ye­te­si ve tek ba­şı­na sa­kin ka­la­bil­me ol­gun­lu­ğu­na eriş­me­dik­le­ri için ba­sit ref­rak­si­yon, göz içi ba­sın­cı öl­çü­mü, fo­toğ­raf çe­ki­mi, ul­tra­son in­ce­le­me­si ve elek­tro­re­ti­nog­ra­fi sı­ra­sın­da bi­le ya­şa ve men­tal du­ru­mu­na bağ­lı ola­rak ge­nel anes­te­zi ih­ti­ya­cı ola­bi­lir.

Ge­nel anes­te­zi­ye in­fant­la­rın ve­ya ço­cuk­la­rın göz cer­ra­hi­si için ha­zır­lan­ma­sı te­mel pren­sip­ler­de di­ğer branş­lar­dan çok fark­lı ol­ma­ma­sı­na rağ­men ya­pı­la­cak iş­le­me gö­re ba­zı özel­lik­ler ta­şır.

Preoperatif Değerlendirme

Tüm anes­te­zi uy­gu­la­na­cak ve­ya uy­gu­lan­ma ola­sı­lı­ğı olan has­ta­lar pre­ope­ra­tif anes­te­zi için anes­te­zi dok­to­ru ta­ra­fın­dan de­ğer­len­di­ril­me­li­dir. Özel­lik­li du­rum­lar­da müm­kün­se anes­te­zi­yi uy­gu­la­ya­cak anes­te­zi dok­to­ru ta­ra­fın­dan pre­ope­ra­tif de­ğer­len­di­ril­me­si ya­pıl­ma­lı­dır. Böy­le­ce ya­pı­la­cak gi­ri­şi­min ve eş­lik ede­cek se­das­yon ve­ya anes­te­zi pla­nı da­ha gü­ven­li ve da­ha iyi plan­la­na­bi­lir. Bu amaç­la ya­pı­la­cak pre­ope­ra­tif vi­zit­te has­ta­ya uy­gu­la­na­cak anes­te­zi yö­nte­mi hak­kın­da ai­le­ye bil­gi ve­ril­me­li, kor­ku ve en­di­şe­ler gi­de­ril­me­li­dir. Pre­ope­ra­tif de­ğer­len­dir­me has­ta­ne­de ya­tış sü­re­si­ni kı­sal­tır, plan­la­nan cer­ra­hi­nin er­te­len­me­si­ni ya da ip­ta­li­ni ön­ler.

Pre­ope­ra­tif de­ğer­len­dir­me­nin amaç­la­rı:

1.   Cer­ra­hi ve anes­te­zi ile il­gi­li risk­le­ri azalt­mak,

2.   Per­operatif ba­kı­mın ka­li­te­si­ni art­tır­mak, mas­ra­fı­nı azalt­mak,

3.   Has­ta­yı is­te­nen fonk­si­yon dü­ze­yi­ne dön­dür­mek,

4.   Has­ta­nın ai­le­sin­den anes­te­zi için onam al­mak,

5.   Has­ta­nın psi­ko­lo­jik, men­tal ve fi­zik du­ru­mu­nu de­ğer­len­dir­mek,

6.   Ya­pı­la­cak tet­kik­le­rin kon­tro­lü,

7.   Far­ma­ko­lo­jik du­ru­mu­nun de­ğer­len­di­ril­me­si,

8.   Kul­lan­dı­ğı göz ilaç­la­rı­nın anes­te­zik­ler­le et­ki­le­şi­mi­nin de­ğer­len­di­ril­me­si,

9.   Anes­te­zi ris­ki­nin be­lir­len­me­si,

10. Göz pa­to­lo­ji­le­ri­ne eş­lik eden di­ğer pa­to­lo­ji­le­rin sap­tan­ma­sı ve di­ğer bö­lüm­ler­le ge­rek­li kon­sül­tas­yon­la­rın plan­lan­ma­sı,

11. Pre­me­di­kas­yon ve­ril­me­si.

Ço­cuk has­ta­la­rın an­ne-ba­ba­sı­nın bil­gi­len­di­ril­me­si çok önem­li­dir. Bu has­ta­la­rın an­ne ve ba­ba­la­rın­da yük­sek ank­si­ye­te dü­zey­le­ri gö­rü­le­bi­lir. Bu ank­si­ye­te­nin ço­cu­ğa yan­sı­ma­sı özel­lik­le ço­cuk­ta ne­ga­tif so­nuç­lar do­ğur­mak­ta­dır. Tü­mör cer­ra­hi­si ne­de­niy­le anes­te­zi plan­la­nan ço­cuk­la­rın ai­le­le­rin­de bu da­ha bü­yük so­run­dur. Ai­le­le­rin söz­lü ile­ti­şim ya­nın­da ba­sı­lı bro­şür­ler­le bil­gi­len­di­ril­me­si ank­si­ye­te­le­ri­ni da­ha çok azal­ta­bi­lir.

Pre­ope­ra­tif de­ğer­len­dir­me­de has­ta­nın men­tal, fi­zik­sel du­ru­mu ve eş­lik eden so­run­lar pre­ope­ra­tif for­ma kay­de­dil­me­li­dir. Ka­yıt tu­tul­ma­sı hem pre­ope­ra­tif de­ğer­len­dir­me­yi ya­pan dok­tor ile anes­te­zi­yi uy­gu­la­ya­cak dok­to­run fark­lı gö­rüş­le­re sa­hip ol­du­ğu du­rum­lar­da hem de da­ha son­ra­ki anes­te­zi uy­gu­la­ma­la­rı için yol gös­te­ri­ci olur.

Her anes­te­zi uy­gu­la­ma­sın­dan ön­ce ya­pı­la­cak pre­ope­ra­tif de­ğer­len­dir­me­de ol­du­ğu gi­bi göz has­ta­la­rı için de hi­ka­ye çok önem­li­dir. Has­ta­nın ya­şı­na öz­gü spe­si­fik özel­lik­ler hi­ka­ye­de ele alın­ma­lı­dır. So­rul­ma­sı ge­re­ken so­ru­lar:

1.   Ço­cu­ğun do­ğum­dan bu gü­ne ka­dar ge­çir­di­ği tüm önem­li has­ta­lık­lar,

2.   Do­ğum ki­lo­su ve do­ğum haf­ta­sı,

3.   Do­ğum­da­ki kon­je­ni­tal ano­ma­li­ler,

4.   Do­ğum­dan baş­la­ya­rak ço­cuk dok­to­ru­nun olup-ol­ma­dı­ğı,

5.   Al­ler­ji öy­kü­sü,

6.   Da­ha ön­ce ge­çir­di­ği ame­li­yat­lar,

7.   Son 15 gün içer­sin­de­ki üst ve alt so­lu­num yo­lu has­ta­lı­ğı,

8.   Son 1 haf­ta içer­sin­de­ki is­hal, ateş, ök­sü­rük,

9.   Ai­le­de­ki anes­te­zi öy­kü­sü, anes­te­zi­den ölüm,

10. Ma­lign hi­per­ter­mi açı­sın­dan ai­le­nin sor­gu­lan­ma­sı­dır.

Ge­çi­ril­miş has­ta­lık ve ame­li­yat­lar, var­sa anes­te­zi de­ne­yi­mi ve komp­li­kas­yon­la­rı öğ­re­ni­lir. Ör­ne­ğin; da­ha ön­ce ge­nel anes­te­zi al­mış ve anes­te­zi­den geç uyanmış veya solunum problemi olan has­ta­lar­da psö­do­ko­li­nes­te­raz en­zi­mi ek­sik­li­ği ola­bi­le­ce­ği ko­nu­sun­da hi­ka­ye anes­te­zi dok­to­ru­nu uya­ra­bi­lir. Psö­do­ko­li­nes­te­raz ek­sik­li­ği kas gev­şe­ti­ci ola­rak sük­si­nil­ko­lin kul­la­nıl­dı­ğın­da önem ta­şır. Göz anes­te­zi­sin­de kas gev­şe­ti­ci ola­rak sük­si­nil­ko­lin kul­la­nıl­ma­sı çok özel du­rum­lar dı­şın­da uy­gun de­ğil­dir. Ben­zer bir baş­ka ör­nek; has­ta­ya da­ha ön­ce­ki ge­nel anes­te­zi­sin­den son­ra zor en­tü­bas­yon ol­du­ğu­nun söy­len­miş ol­ma­sı bu se­fer en­tü­bas­yon açı­sın­dan da­ha ha­zır­lık­lı olun­ma­sı­nı sağ­la­ya­bi­lir ve pek çok komp­li­kas­yon bu şe­kil­de ön­le­ne­bi­lir.

Pe­ni­si­lin­le­re al­ler­ji­si olan bir has­ta­da cer­ra­hi pro­fi­lak­si­sin­de baş­ka bir grup an­ti­bi­yo­tik kul­la­nı­la­bi­lir. Ben­zer şe­kil­de aler­jik has­ta­lar­da da­ha az his­ta­min de­şar­jı ya­pan anes­te­zik ilaç­lar se­çi­lip al­ler­jik re­ak­si­yon­lar azal­tıl­ma­ya ça­lı­şı­lır. Bi­li­nen en çok his­ta­min de­şar­jı ya­pan anes­te­zik­ler pen­to­tal, fen­ta­nil, mor­fin, kas gev­şe­ti­ci­ler­den sük­si­nil­ko­lin, at­ra­kür­yum, cis-at­ra­kür­yum­dur.

Kon­je­ni­tal kalp has­ta­lı­ğı ve­ya kalp ka­pa­ğı has­ta­lı­ğı olan­lar­da gi­ri­şim ön­ce­si an­ti­bi­yo­tik prof­lak­si­si ge­re­ke­bi­lir. Nö­ro­müs­kü­ler so­run­la­rı olan­lar­da ma­lign hi­per­ter­mi ris­ki mev­cut ol­du­ğu unu­tul­ma­ma­lı­dır.

Kon­je­ni­tal olan ano­ma­li­ler­den koa­nal at­re­zi, en­se­fa­lo­sel, mak­rog­lo­si, Tre­ac­her-Col­lins, Klip­pel-Fe­il ve Pi­er­re Ro­bin sen­rom­la­rı, akon­drop­la­zi, subg­lot­tik kist­ler ve dar­lık, kis­tik hig­ro­ma ve tra­kea­ya ba­sı ya­pan vas­kü­ler lez­yon­lar zor en­tü­bas­yon açı­sın­dan unut­ma­ma­mız ge­re­ken ol­gu­lar­dır. Ay­nı şe­kil­de he­man­ji­om­lar da hem en­tü­bas­yon hem de in­trak­ra­ni­yal yer­le­şi­me bağ­lı ola­rak kon­vül­zi­yon açı­sın­dan ele alın­ma­lı­dır. An­ti-epi­lep­tik­le­re ame­li­yat gü­nü de­vam et­mek ge­re­kir.

Fizik İnceleme ve Laboratuar

Ay­rın­tı­lı bir hi­ka­ye ve fi­zik mu­aye­ne ile bir anor­mal­lik bu­lun­ma­dık­ça pre­ope­ra­tif test­le­rin ya­rar­sız ol­du­ğu şek­lin­de son yıl­lar­da be­li­ren gö­rüş­ler, an­cak dü­zen­li sağ­lık kon­trol­le­ri ya­pı­lan ve sağ­lık bi­lin­ci­nin üst dü­zey­de ol­du­ğu ül­ke­ler için ge­çer­li ola­bi­lir. Dü­zen­li sağ­lık kon­tro­lü al­tın­da­ki ço­cuk­lar­da ye­ni­den la­bo­ra­tu­ar test­le­ri­ni ye­ni­le­me­nin mas­ra­fı art­tı­ra­ca­ğı dü­şü­nül­mek­te­dir. Hiç­bir sağ­lık prob­le­mi dü­şü­nül­me­yen pre­ope­ra­tif ru­tin test­le­rin ya­pıl­dı­ğı has­ta­lar­la kar­şı­laş­tı­rıl­dı­ğın­da, anes­te­zi tek­ni­ği, komp­li­kas­yon­lar, has­ta­ne­de ka­lış sü­re­si, cer­ra­hi­nin er­te­len­me­si açı­sın­dan fark­lı bu­lun­ma­mış­tır. Yal­nız dik­kat edil­me­si ge­re­ken nok­ta, bu ço­cuk­la­rın dü­zen­li ola­rak do­ğum­dan iti­ba­ren bir ço­cuk dok­to­ru ta­ra­fın­dan iz­le­ni­yor ol­du­ğu­dur. Ge­nel­de ben­zer ça­lış­ma­lar­da, ai­le­den hi­ka­ye­si düz­gün alı­na­ma­yan, ev­lat edi­nil­miş ço­cuk­la­rın ya da ame­li­yat ön­ce­si dü­zen­li sağ­lık kon­tro­lün­de ol­ma­yan ço­cuk­la­rın mut­la­ka pre­ope­ra­tif la­bo­ra­tu­ar test­le­ri is­ten­miş­tir.

Ül­ke­miz­de dü­zen­li sağ­lık kon­trol­le­ri olu­na­ma­dı­ğı ka­bul edi­lir­se; anes­te­zi ala­cak her ço­cuk­ta ise tam kan sa­yı­mı ve id­rar tet­ki­le­ri­ni yap­tı­rıl­ma­sı öne­ri­lir. Alt so­lu­num yo­lu en­fek­si­yo­nu var­sa ve­ya kro­nik ök­sü­rü­ğü olan ço­cuk­la­rın fi­zik mu­aye­ne­le­rin­de de bul­gu­lar var­sa ak­ci­ğer gra­fi­si has­ta­lı­ğın du­ru­mu­nu de­ğer­len­dir­mek için uy­gun olur. Kar­di­yak so­ru­nu olan has­ta­la­rın mut­lak pe­di­yat­rik kar­di­yo­log ta­ra­fın­dan de­ğer­len­di­ril­me­si­nin ya­pı­lıp, anes­te­zi dok­to­ru ile cer­ra­hi za­man­la­ma­sı­nın ve pla­nın ya­pıl­ma­sı doğ­ru olur.

Üst Solunum Yolu Enfeksiyonu

Akut üst so­lu­num yo­lu en­fek­si­yo­nu (ÜS­YE) olan ço­cu­ğa anes­te­zi uy­gu­la­nıp, uy­gu­lan­ma­ma­sı ya da ne ka­dar sü­re son­ra anes­te­zi ve­ri­le­bi­le­ce­ği tar­tış­ma­lı bir ko­nu­dur. Ri­ta Ma­e Brown’un de­di­ği gi­bi “iyi ka­rar­lar tec­rü­be­den ge­lir tec­rü­be ise sık­ça kö­tü ka­rar­lar­dan kay­nak­la­nır”. Anes­te­zist­ler için ÜSYE olan ço­cu­ğa anes­te­zi ver­mek; tec­rü­be­si­ne, ço­cu­ğun pos­to­pe­ra­tif ba­kım şart­la­rı­na, komp­li­kas­yon­la­rın te­da­vi edi­le­bi­le­ce­ği has­ta­ne ve ame­li­yat­ha­ne ko­şul­la­rı­na sa­hip olu­nup olun­ma­ma­sı­na ve ya­rar-za­rar ora­nı­na gö­re de­ğer­len­di­ri­lip ve­ril­me­si zor bir ka­rar­dır. Cer­ra­hi­yi er­te­le­mek, özel­lik­le has­ta­lar ve ai­le­ler için eğer uzak me­sa­fe­ler­den ge­li­yor­lar­sa eko­no­mik ola­rak so­run­la­ra ne­den ol­mak­ta­dır. ÜSYE ge­çir­mek­te olan ço­cuk­lar­da anes­te­zi­nin ge­tir­di­ği eks­tra yük­le­rin açık­ça bi­lin­me­si ve hem ai­le­ye hem de kli­nis­ye­ne açık­lan­ma­sı has­ta açı­sın­dan çok önem­li­dir. Tü­mör has­ta­la­rı gi­bi za­ma­nın önem­li ol­du­ğu has­ta­lar­da cer­rah-anes­te­zist ve ai­le­nin or­tak ka­ra­rı ge­re­ke­bi­lir. Anes­te­zi al­tın­da mu­aye­ne ya­pı­la­cak ço­cuk­lar­da ate­şin ol­ma­dı­ğı sü­re­ce en­tü­bas­yon uy­gu­lan­ma­dan, ha­va­yo­lu ref­leks­le­ri­ni bas­kı­la­ma­dan ço­cu­ğun ko­şul­la­rı­na uy­gun ka­rar ve­ri­le­rek anes­te­zi uy­gu­la­na­bi­lir.

Ön­ce­lik­le ÜSYE’nin ta­nın­ma­sı özel­lik gös­ter­mek­te­dir. Ai­le­den alı­nan anam­nez ta­nı kon­ma­sın­da çok önem­li­dir. Bu­run tıkan­ma­sı, bo­ğaz ağ­rı­sı ya da gı­cık­lan­ma­sı, hap­şır­ma, bu­run tı­ka­nık­lı­ğı, kı­rık­lık, kas ve ek­lem ağ­rı­la­rı, ök­sü­rük ve ateş semp­tom­la­rı­nın iki ve­ya da­ha faz­la­sı­nın var­lı­ğı akut bir ÜSYE’i ta­nım­lar.

Sı­nıf­lan­dır­ma ama­cıy­la ÜSYE olan has­ta­lar üç gru­ba ay­rı­la­bi­lir:

1.   Akut ÜSYE; ateş, pü­rü­lan ri­nit, bal­gam­lı ök­sü­rük, ad­ven­ti­si­yal ak­ci­ğer ses­le­ri,

2.   Cer­ra­hi­den iki gün ön­ce­ki sü­re­de baş­la­yan akut ÜSYE baş­lan­gı­cı,

Ber­rak bu­run akın­tı­sı bul­gu­su var­ken ateş ya da ök­sü­rük, ad­ven­ti­si­yal ak­ci­ğer ses­le­ri ve ak­ti­vi­te­de azal­ma yok,

Cer­ra­hi­den ön­ce­ki gün ber­rak ya da ye­şil bu­run akın­tı­sı, ök­sü­rük, dü­şük dü­zey­de ateş var­ken ad­ven­ti­si­yal ak­ci­ğer ses­le­ri yok.

3.   Cer­ra­hi­den ön­ce­ki haf­ta­lar­da ÜSYE öy­kü­sü;

Dü­ze­len be­lir­ti­ler,

Se­bat eden re­zi­dü­el be­lir­ti­ler.

İlk grup­ta­ki has­ta­la­rın cer­ra­hi­le­ri ke­sin­lik­le er­te­len­me­li­dir. Çün­kü per­operatif ve pos­to­pe­ra­tif so­run­lar için yük­sek risk ta­şı­mak­ta­dır. İkin­ci grup sık­lık­la cer­ra­hi ola­ca­ğı gü­nün sa­ba­hı ame­li­yat için baş­vur­du­ğu ve he­men ope­ras­yon ön­ce­si de­ğer­len­di­ril­mek du­ru­mun­da kal­dı­ğın­dan en zor gru­bu oluş­tu­rur. Bu has­ta­lar ay­rın­tı­lı mu­aye­ne ge­rek­ti­rir. Eğer çev­re­sel tü­tün ma­ru­zi­ye­ti, as­tım, baş­ka bir ak­ci­ğer has­ta­lı­ğı gi­bi çev­re­sel fak­tör­ler mev­cut­sa tam kan sa­yı­mı, ak­ci­ğer gra­fi­si gi­bi ek tet­kik­ler ge­re­kir.

İkin­ci alt grup ise risk­le­rin ön­gö­rül­me­si zor ol­du­ğun­dan kli­nik de­ğer­len­dir­me, peroperatif komp­li­kas­yon­la­rın art­mış ol­ma­sı ne­de­niy­le ope­ras­yo­nun er­te­len­me­si­ni ön­gö­re­bi­lir.

Üçün­cü grup has­ta­lar ise be­lir­ti­le­rin dü­zel­me­si­ne gö­re sı­nıf­lan­dı­rıl­mış­tır. Dü­ze­len be­lir­ti­le­ri olan has­ta­lar, or­ta de­re­ce­de so­lu­num yo­lu komp­li­kas­yo­nu ris­kiy­le gü­ven­li ola­rak anes­te­zi ala­bi­lir.

ÜSYE olan ço­cuk­lar­da anes­te­zi er­te­len­me­si­nin ne­de­ni; ço­cuk­lar­da la­ren­gos­pazm, hi­pok­se­mi, ate­lek­ta­zi, va­gal yol­la uya­rıl­mış ha­va­yo­lu re­ak­ti­vi­te­si­ne yat­kın­lı­ğa ne­den ola­bi­len so­lu­num iş­lev­le­rin­de de­ği­şik­lik­ler­le iliş­ki­li­dir. ÜSYE’ler çe­şit­li anor­mal­lik­le­re ne­den ol­mak­ta­dır. Pe­ri­fe­rik ha­va yol­la­rın­da pa­to­fiz­yo­lo­jik de­ği­şik­lik­ler, di­füz­yon ka­pa­si­te­sin­de azal­ma, komp­li­yans­ta azal­ma, di­renç­te ar­tış, ka­pan­ma ha­cim­le­rin­de ar­tış, ge­nel anes­te­zi­ye eş­lik eden fonk­si­yo­nel re­zi­dü­el ka­pa­si­te de azal­ma ve hi­pok­se­mi in­si­dan­sın­da ar­tış ola­rak sı­ra­la­na­bi­lir. ÜSYE baş­la­dık­tan al­tı-se­kiz haf­ta, kli­nik semp­tom­lar baş­la­dık­tan dört-al­tı haf­ta son­ra nor­ma­le dö­ner. Ge­nel ola­rak elek­tif cer­ra­hi­ler so­lu­num yo­lu ve ak­ci­ğer­ler­de­ki de­ği­şik­lik­ler gi­de­ri­le­ne ka­dar er­te­len­me­li­dir. An­cak enfeksiyon­dan iki haf­ta son­ra­ya ka­dar elek­tif cer­ra­hi­le­rin er­te­len­me­si ge­nel ola­rak ka­bul gör­mek­te­dir. Elek­tif gi­ri­şim­lerde ÜSYE’si olan ço­cuk­la­rın, ol­ma­yan­la­ra gö­re üç kat da­ha faz­la, tra­ke­al en­tü­bas­yon ya­pı­lır­sa 11 kez da­ha faz­la is­ten­me­yen et­ki­ler­le kar­şı­laş­tık­la­rı bi­lin­mek­te­dir.

Elek­tif cer­ra­hi­ler­den ön­ce anes­te­zi için ge­re­ken aç­lık pro­to­ko­lü Tab­lo 12-1’de açık­lan­mış­tır.

Tablo 1 Elektif Cerrahilerden Önce Katı ve Sıvı Gıda Alımı Protokolü
  Katı Gıdalar ve Berrak Olmayan Sıvı Berrak Sıvı
36 aydan büyük çocuk
6-36 ay arası çocuk
6 aydan küçük çocuk
6-8 saat
6 saat
4-6 saat
2-3 saat
2-3 saat
2 saat
Berrak Sıvı: Su, posasız meyve suyu, karbonatlı su, şekersiz çay, anne sütü 4 saat açlık, Mama 6 saat açlık, Hafif Yemek: Tost ve berrak sıvı. Anne sütü olmayan süt, katı gıda, ya¤lı veya kızartılmış gıdalar veya et mide boşalmasını geciktirir.

Cerrahi Anksiyetesi

Ay­rıl­ma ank­si­ye­te­si ço­cuk has­ta­lar için tam ola­rak ta­nım­lan­mış­tır. Bun­dan do­la­yı ope­ras­yon oda­sı­na alın­ma­dan ön­ce dü­şük doz­da pre­me­di­kas­yon ajan­la­rı ank­si­ye­te­yi azal­mak için ya­rar­lı ola­bi­lir. Ank­si­yo­li­tik­ler in­tra­mus­kü­ler, in­tra­na­zal, ağız­dan, rek­tal ve­ya in­tra­ve­nöz uy­gu­la­na­bi­lir. Bü­yük ço­cuk­lar­da İV ka­te­ter uy­gu­la­yıp, ajan­la­rı bu­ra­dan uy­gu­la­mak da­ha uy­gun­dur. Fa­kat İV ka­nü­lü­zas­yon ön­ce­si cil­de EM­LA (Eu­tec­tic mix­tu­re of lo­cal anest­he­tic) krem uy­gu­la­mak da­ha doğ­ru olur. Kü­çük ço­cuk­lar­da in­tra­na­zal mi­da­zo­lam ye­ri­ne oral yol da­ha uy­gun­dur. İn­tra­na­zal yol hem da­ha ağ­rı­lı hem de da­ha az to­le­re edi­lir.

Kü­çük ço­cuk­lar­da “be­yaz göm­lek” kor­ku­su ge­li­şe­bi­lir. Ame­li­yat­ha­ne­de sa­kin bir or­tam ya­rat­mak, ev­de ame­li­yat­ha­ne or­ta­mı ile il­gi­li vi­de­o iz­le­mek, ame­li­yat­ha­ne­de oyun oda­sı bu­lun­ma­sı ve ame­li­yat­ha­ne­nin an­ne­si re­fa­ka­tin­de gez­di­ril­me­si ame­liyat­ha­ne kı­ya­fe­ti kor­ku­su­nu ge­cik­ti­re­bi­lir. Trav­ma­tik ol­ma­yan bir anes­te­zi in­dük­si­yo­nu pos­to­pe­ra­tif dav­ra­nış bo­zuk­luk­la­rı­nı azal­tır. An­ne-ba­ba­la­rın in­dük­si­yon bö­lü­mün­de ço­cu­ğun ya­nın­da ol­ma­sı ba­zı yer­ler­de kon­tren­di­ke­dir. Ba­zen de ço­cuk­lar an­ne-ba­ba eş­li­ğin­de da­ha aji­te olur, ay­rı­ca or­tam­da­ki ki­şi­ler için de ra­hat­sız edi­ci ola­bi­lir. Ba­zı an­ne-ba­ba ya­ban­cı or­tam­da ra­hat ede­mez. Tüm bu se­bep­ler­le her ku­rum ken­di özel po­li­ti­ka­sı­nı oluş­tur­ma­lı­dır.

Göz İlaçlarının Anesteziye Etkileri

Cer­ra­hi ve­ya mu­aye­ne ama­cıy­la pu­pil di­la­tas­yo­nu için ve­ri­len göz dam­la­la­rı punk­tum­dan na­zo­lak­ri­mal ka­na­la ve na­zal mu­ko­za­dan ek ola­rak ab­sorb­si­yon­la sis­te­mik do­la­şı­ma ge­çer. Fe­ni­lef­rin ve al­fa ago­nist mid­riya­tik ilaç­lar ge­çi­ci hi­per­tan­si­yon­dan pul­mo­ner ödem ve kar­di­yak ar­res­te ka­dar gi­den komp­li­kas­yon­la­ra yol aça­bi­lir. Ek ola­rak iyat­ro­je­nik hi­per­tan­si­yon için ve­ri­len İV be­ta blo­kür ajan­lar al­fa-ad­re­ner­jik sti­mü­las­yo­na, aşı­rı semp­tom­la­ra ve ha­ya­tı teh­dit eden so­nuç­la­ra yol aça­bi­lir. İde­al olan pa­ra­sem­pa­to­li­tik mid­ri­ya­tik ajan­la­rı fe­ni­lef­rin ye­ri­ne ter­cih et­mek­tir. Ço­cuk­lar­da %10 fe­ni­lef­rin dam­la­lar kul­la­nıl­ma­ma­lı­dır. %2.5’lik fe­ni­lef­rin ak­tif ola­rak na­zal punk­tu­mu ka­pa­ta­rak uy­gu­la­na­bi­lir. Anes­te­zist­ler, bu hi­per­tan­sif ce­vap için ge­rek­li mo­ni­tö­ri­zas­yo­nu mut­lak sağ­la­ma­lı­dır­lar.

Malign Hipertermi

Ma­lign hi­per­ter­mi (MH) ge­nel anes­te­zi in­dük­si­yo­nu­nun ar­dın­dan kas do­ku­sun­da ge­li­şen akut hi­per­me­ta­bo­lik bir du­rum­la ka­rek­te­ri­ze na­dir gö­rü­len (pe­di­yat­rik has­ta­lar­da 1/15.000) bir myo­pa­ti­dir. Pos­to­pe­ra­tif dö­nem­de de or­ta­ya çı­ka­bi­lir ve hat­ta na­di­ren te­tik­le­yi­ci ajan­la­ra ma­ruz ka­lın­ma­dan da ge­li­şe­bi­lir.

Ai­le­de ma­lign hi­per­ter­mi ris­ki ve­ya ço­cuk­ta şa­şı­lık ve­ya kas has­ta­lı­ğı var­sa kre­ati­nin ki­naz ve ka­ra­ci­ğer fonk­si­yon test­le­ri­ne ba­kıl­ma­sı ge­re­kir. Eğer bun­la­rın so­nuç­la­rın­da da po­zi­tif­lik var­sa kas bi­yop­si­si gi­bi ile­ri tet­kik­ler ya­pı­lır. Bu tip has­ta­lar­da ma­lign hi­per­ter­mi­yi te­tik­le­yi­ci ajan­lar sük­si­nil­ko­lin ve in­ha­las­yon ajan­la­rı; (at­ro­pi­nin et­ki­si tar­tış­ma­lı­dır) kul­la­nıl­ma­ma­lı­dır. Ma­lign hi­per­ter­mi ris­ki olan bir ço­cuk anes­te­zi ala­cak­sa; anes­te­zi gü­ven­li ajan­lar­la plan­la­na­rak uy­gu­la­na­bi­lir ve ge­rek­ti­ğin­de kul­lan­ma dan­tro­len kay­na­ğı da bu­lun­ma­lı­dır. Da­ha ön­ce­den ço­cu­ğun so­run­suz anes­te­zi al­mış ol­ma­sı ma­lign hi­per­ter­mi ris­ki­ni ekar­te et­tir­mez.

Anes­te­zi sı­ra­sın­da­ki er­ken be­lir­ti­ler; mas­se­ter kas spaz­mı, ta­şi­kar­di ve ar­tan CO2 üre­ti­mi­ne bağ­lı hi­per­kar­bi­dir. Di­ğer be­lir­ti­ler; me­ta­bo­lik asi­doz, si­ya­noz, ön­ce hi­per­tan­si­yon, ge­ne­ra­li­ze ri­ji­di­te, art­mış se­rum kre­ati­nin, hi­per­ka­le­mi hi­per­nat­re­mi, hi­per­fos­fa­te­mi, mi­yog­lo­bu­ne­mi, mi­yog­lo­bu­nü­ri, ateş ve ter­le­me­dir. Bu bul­gu­lar­dan iki ve­ya da­ha faz­la­sı­nın bu­lun­ma­sı MH ola­sı­lı­ğı­nı bü­yük oran­da ar­ttı­rır.

Te­da­vi ata­ğın son­lan­dı­rıl­ma­sı, asi­doz ve hi­per­ka­le­mi gi­bi komp­li­kas­yon­la­rın dü­zel­til­me­si­ne yö­ne­lik ol­ma­lı­dır. Te­tik­le­yi­ci ajan ke­si­lip, hız­lı­ca dan­tro­len ve­ril­me­li­dir. MH mor­ta­li­te­si %5-30 gi­bi yük­sek oran­da­dır. Eğer pos­to­pe­ra­tif dö­nem­de ta­nı hak­kın­da şüp­he de­vam eder­se, can­lı is­ke­let ka­sın­dan alı­nan bir bi­op­si, ka­fe­in, ha­lo­tan ve­ya ka­fe­in-ha­lo­tan kon­trak­tür tes­ti %10-20 yan­lış po­zi­tif so­nuç ve­re­bi­lir an­cak ne­ga­tif so­nuç ora­nı he­men he­men sı­fır­dır. MH şüp­he­si olan has­ta­la­rın en az 4 sa­at ayıl­ma oda­sın­da bek­le­til­me­le­ri öne­ril­mek­te­dir.

Ba­zı Na­dir Du­rum­lar­da Anes­te­zi Ha­zır­lı­ğı

Byler Has­ta­lı­ğı

Ai­le­sel ka­ra­ci­ğer ko­les­ta­zı ile ka­rek­te­ri­ze bir sen­drom­dur. Genç­lik çağ­la­rı­na ka­dar te­da­vi edil­mez­se si­roz­la has­ta­lar ka­yıp edi­lir. Has­ta­nın ka­ra­ci­ğer fonk­si­yon­la­rı ve ge­nel du­ru­mu anes­te­zi ha­zır­lı­ğı­nı et­ki­ler. Eğer has­ta­lar ka­ra­ci­ğer fonk­si­yon­la­rı açı­sın­dan kö­tü ise öse­fa­gus va­ris­le­ri en­tü­bas­yon­da unu­tul­ma­ma­lı­dır. Bu has­ta­lar­da ka­ra­ci­ğe­re tok­sik ol­ma­yan ajan­lar, ka­ra­ci­ğer­de­ki şhunt­la­rı et­ki­le­me­ye­cek he­mo­di­na­mi çok önem­li­dir. Bu has­ta­lar­da bi­lü­rü­bin de­ğer­le­ri çok yük­sek ise he­mog­lo­bin ok­si­jen sa­tü­ras­yo­nu­nu (SpO2) pulse ok­si­met­re ile iz­le­mek doğ­ru de­ğil­dir. Asit var­sa en­tü­bas­yon­da ge­ne dik­kat et­mek ve kri­ko­id ba­sı uy­gu­la­mak ya­rar­lı ola­bi­lir. Anes­te­zi­nin te­mel pren­si­bi hi­pok­se­mi­den, hi­per­kar­bi ve hi­po­tan­si­yon­dan ka­çın­mak­tır.

We­ill-Marc­he­sa­ni Sen­dro­mu

Oto­zo­mal re­se­sif bir has­ta­lık­tır. Has­ta­la­rın el­le­ri kı­sa ve dar­dır. Ek­lem sert­li­ği, kar­pal tü­nel sen­dro­mu, len­ti­kü­ler mi­yo­pi, se­kon­der glo­kom, lens luk­sas­yo­nu, iri­do­do­ne­zis, sfe­ro­fa­ki, op­tik at­ro­fi, me­ga­lo­kor­ne­a ve kor­ne­al opa­si­te bu­lu­nur. Rh uyuş­maz­lı­ğı, kon­je­ni­tal si­fi­liz, do­ğum trav­ma­la­rı gi­bi ne­den­ler­de kon­je­ni­tal ola­rak lens sub­lük­se ve­ya lük­se ola­bi­lir. Bu has­ta­lar­da anes­te­zi uy­gu­la­ma­sın­da zor en­tü­bas­yon ola­bi­le­ce­ği unu­tul­ma­ma­lı ve ha­zır­lık ya­pıl­ma­lı­dır. Yi­ne kar­di­yo­vas­kü­ler ano­ma­li­ler ola­bi­le­ce­ği için kar­di­yo­vas­kü­ler sis­te­min de­tay­lı in­ce­le­me­si ya­pıl­ma­lı­dır. Po­zis­yon ve­rir­ken ek­lem kı­sıt­lı­lı­ğı ol­du­ğu ha­tır­lan­ma­lı, has­ta­la­ra na­zik ve özen­li dav­ra­nıl­ma­lı­dır.

Fe­nil­ke­tonü­ri

Fe­nil­ke­to­nü­ri, gı­da­lar­la alı­nan ve esan­si­yel bir ami­noa­sit olan fe­ni­la­le­ni­ni ti­ro­zi­ne çe­vi­ren fe­ni­la­le­nin hid­rok­si­laz ak­ti­vi­te­si­nin yok­lu­ğu ve­ya çok az ol­ma­sı so­nu­cun­da or­ta­ya çı­kan ka­lıt­sal bir me­ta­bo­lik has­ta­lık­tır. Tür­ki­ye'de gö­rül­me sık­lı­ğı yak­la­şık 1/3500 dür. Oto­zo­mal re­se­sif (çe­ki­nik) ola­rak ka­lı­tım yo­luy­la ge­çer. Bu has­ta­la­rı anes­te­zi­ye alır­ken, aç­lık sü­re­si­nin uza­ma­ma­sı ger­ekir. İlk va­ka ola­rak alın­ma­la­rı da­ha uy­gun­dur. Yi­ne kon­vüz­yon hi­ka­ye­si olan­lar­da pos­to­pe­ra­ti­f dö­nem­de yi­ne kon­vüz­yon gö­rü­le­bi­lir. Anes­te­zi sü­re­sin­ce ısı, kap­nog­ra­fi, kan şe­ke­ri ta­ki­bi ya­pıl­ma­lı­dır. Ana pren­sip nor­mo­ter­mi, nor­mog­li­se­mi ve nor­mo­kap­ni­yi sağ­la­mak­tır. Yi­ne B12 ek­sik­li­ği var­sa anes­te­zi uy­gu­la­ma­sın­da N2O kul­lan­ma­mak ge­re­kir.

Ga­lak­to­ze­mi

Nor­mal­de ka­ra­ci­ğer­de ve kır­mı­zı kan hüc­re­le­rin­de bu­lun­ma­sı ge­re­ken ga­lak­toz 1 fos­fat uri­dil trans­fe­raz en­zi­min­de ek­sik­lik­le ken­di­ni gös­te­ren bir me­ta­bo­lik has­ta­lık­tır. Ka­ra­ci­ğer ve bir çok sis­te­mi et­ki­le­di­ği için ha­zır­lık ge­rek­ti­rir. Bu has­ta­lar hi­pog­li­se­mi­ye yat­kın­dır. Sa­bah ilk va­ka ola­rak alın­ma­la­rı uy­gun olur. Has­ta­la­rın ame­li­yat ön­ce­si me­ta­bo­liz­ma bö­lü­mü ta­ra­fın­dan di­yet­le­ri re­gü­le edil­me­li­dir. Ame­li­yat­ta me­ta­bo­lik al­ka­loz ge­li­şe­bi­lir. Anes­te­zi ilaç­la­rı­nın doz­la­rı­nı azalt­mak ve da­ha az he­pa­to­tok­sik ajan­la­rı (se­vof­lu­ran, desf­lu­ran) kul­lan­mak doğ­ru olur. Ka­ra­ci­ğer­den ba­ğım­sız me­ta­bo­li­ze olan kas gev­şe­ti­ci­ler (cis-at­ra­kür­yum, at­ra­kür­yum) kul­la­nı­la­bi­lir.

Prematüre Retinopatisinde Anestezi

Pre­ma­tü­re re­ti­no­pa­ti­si­nin te­da­vi­sin­de kri­yo­te­ra­pi ve­ya indirek la­ser fo­to­ko­agü­las­yon kul­la­nıl­mak­ta­dır. Be­bek­ler için her iki te­da­vi yön­te­mi de sis­te­mik stres kay­na­ğı­dır. Be­bek­ler­de, ROP mu­aye­ne­si ve­ya te­da­vi­si sı­ra­sın­da si­nir­sel dav­ra­nış ak­ti­vi­te­si ve ağ­la­ma be­lir­gin ola­rak art­mak­ta­dır. Pre­ma­tü­re be­bek­ler­de, ROP mu­aye­ne­si sı­ra­sın­da kar­di­yo­vas­kü­ler ar­rest, ok­si­jen de­sa­tü­ras­yo­nu, cid­di bra­di­kar­di ve ap­ne gi­bi po­tan­si­yel ha­ya­tı teh­dit edi­ci olay­lar mey­da­na ge­le­bi­lir. Be­bek­le­rin ağ­rı­yı al­gı­la­dık­la­rı ve ağ­rı­lı uya­ra­na stres ce­vap ge­liş­tir­dik­le­ri bi­lin­mek­te­dir . Pre­ma­tü­re be­bek­ler, do­la­şım ve so­lu­num sis­tem­le­ri açı­sın­dan term be­bek­le­re gö­re da­ha uns­ta­bil olup, ap­ne ve bra­di­kar­di atak­la­rı­na faz­la du­yar­lı­dır­lar. Okü­lo­kar­di­yak ref­leks be­bek­ler­de de ta­nım­lan­mış­tır. Bü­tün bun­la­rın so­nu­cun­da ROP ta­nı­sı ve te­da­vi­si sı­ra­sın­da anes­te­zi ge­rek­mek­te ve anes­te­zi uy­gu­la­ma­sı özel­lik ta­şı­mak­ta­dır.

ROP’da anes­te­zi uy­gu­la­ma­sıy­la il­gi­li çe­şit­li gö­rüş­ler ol­ma­sı­na rağ­men ide­al anes­te­zi yön­te­mi hak­kın­da net bir gö­rüş yok­tur. Anes­te­zi ön­ce­sin­de mut­la­ka ne­ona­to­log ta­ra­fın­dan pre­ma­tü­re be­bek­le­rin son du­rum­la­rı hak­kın­da anes­te­zi he­ki­mi­ne bil­gi ve­ril­me­si ge­rek­mek­te­dir.

Pre­ma­tü­re be­bek­ler­de; res­pi­ra­tu­ar dis­tress sen­dro­mu, in­tra­ven­tri­kü­ler he­mo­ra­ji, pe­ri­ven­tri­kü­ler lö­ko­ma­la­zi, pa­tent duk­tus ar­te­ri­osus ve nek­ro­ti­zan en­te­re­ko­lit bu­lu­na­bi­lir. Ay­rı­ca bun­lar­da bir­den çok kon­je­ni­tal ano­ma­li­ler de ola­bi­lir. Ge­be­li­ğin son üç ayın­da or­gan­lar­da önem­li ya­pı­sal ve fonk­si­yo­nel ge­liş­me­ler de­vam eder. Be­bek pre­ma­tü­re doğ­du­ğu za­man bu or­gan­la­rın ha­len ye­te­rin­ce ge­li­şi­mi ta­mam­lan­ma­mış­tır ve fonk­si­yon­la­rı­nı tam ya­pa­maz­lar. Bu­nun so­nu­cun­da pre­ma­tü­re be­bek­ler vü­cut ısı­la­rı­nı ko­ru­ya­maz­lar, em­me, yut­ma ve ven­ti­las­yon de­vam­lı­lı­ğı­nı sağ­la­ya­maz­lar. Bu­na anes­te­zi­nin ne­ga­tif et­ki­le­ri ek­le­nin­ce bu fonk­si­yon­la­rın hep­si da­ha prob­lem­li ha­le ge­lir. Anes­te­zi ha­zır­lı­ğın­da bun­la­rın göz ar­dı edil­me­me­si ge­re­kir.

Pre­ma­tü­re be­bek­le­rin vü­cut ısı­la­rı­nın ko­run­ma­sı ve or­tam ısı­sı­nın on­la­ra uy­gun ha­le ge­ti­ril­me­si anes­te­zi sü­re­sin­ce ve son­ra­sın­da bir çok olum­suz ola­yı ön­le­mek için ge­rek­li­dir . Ame­li­yat oda­sı pre­ma­tü­re be­bek gel­me­den ön­ce 35-37 °C’e ısı­tıl­ma­lı­dır. Ame­li­yat ma­sa­sı­nın üze­ri­ne ısı kon­trol­lü, su-sir­kü­las­yon­lu ve­ya ku­ru ha­va üf­le­yen bat­ta­ni­ye yer­leş­ti­ril­me­li­dir. Pre­ma­tü­re be­bek için uy­gu­la­na­cak sı­vı­lar da ısı­tıl­ma­lı­dır. ROP mu­aye­ne­si ve­ya te­da­vi­si sı­ra­sın­da cer­ra­hi alan çok kı­sıt­lı ol­du­ğu için be­bek­le­rin yü­zey­le­ri ön­ce­den ısı­tıl­mış ör­tü­ler­le ka­pa­tıl­ma­lı ve­ya ken­di kı­ya­fet­le­ri müm­kün ol­du­ğun­ca ile ko­run­ma­lı­dır. Be­bek­le­rin en bü­yük ısı kay­bı alan­la­rın­dan bi­ri de baş­la­rı­dır. Bun­dan do­la­yı pre­ma­tü­re be­bek­le­ri baş­la­rı­na ya baş­lık­la­rı ya­da ön­ce­den ha­zır­lan­mış kep ta­kıl­ma­lı­dır.

Mo­ni­tö­ri­zas­yon için pre­ma­tü­re­nin ki­lo­su­na uy­gun olan mo­ni­tö­ri­zas­yon bağ­lan­tı­la­rı ön­ce­den ha­zır­lan­ma­lı­dır. Pre­ma­tü­re be­be­ğin ön­ce­den bi­li­nen he­mo­di­na­mik açı­dan bü­yük bir so­ru­nu yok­sa EKG ve Sa­O2’nin sü­rek­li iz­len­me­si ye­ter­li­dir. He­mo­di­na­mik bir so­ru­nu var­sa ve va­zo­ak­tif ilaç alı­yor­sa in­va­ziv ar­ter mo­ni­tö­ri­zas­yo­nu ge­re­ke­bi­lir.

Ye­ni­do­ğan be­bek­le­rin kan ba­sınç­la­rı eriş­kin­le­re gö­re fark­lı­dır. Ge­nel ola­rak za­ma­nın­da doğ­muş be­bek­ler­de ha­ya­tın ilk gü­nü or­ta­la­ma sis­to­lik ba­sın­cın 66±7 mmHg, 4-6 gün­lük be­bek­ler­de ise 70.7±0.3 mmHg ol­du­ğu ka­bul edil­mek­te­dir. Pre­ma­tü­re be­bek­te yağ do­ku­su ve kas ge­li­şi­mi tam ol­ma­dı­ğı için EKG elek­trod­la­rı­nın müm­kün olan en kü­çük boy­da kul­la­nıl­ma­sı ge­re­kir.

Pre­ma­tü­re be­be­ğin ki­lo­su­na uy­gun şe­kil­de anes­te­zi ilaç­la­rı ön­ce­den su­lan­dı­rı­la­rak ha­zır­lan­ma­lı­dır. Bu be­bek­ler­de ön­ce­den be­lirt­ti­ği­miz risk­ler mev­cut ol­du­ğu için at­ro­pin ve ad­re­na­lin gi­bi sem­pa­to­mi­me­tik ilaç­lar ki­lo­ya uy­gun doz­da bu­lun­du­rul­ma­lı­dır. Pre­ma­tü­re be­bek­le­rin top­lam ala­ca­ğı sı­vı mik­ta­rı az ol­du­ğu için 50-100 ml lik sı­vı­lar ter­cih edil­me­li ve in­füz­yon pom­pa­sı ve­ya da­ki­ka ayar­lı in­füz­yon set­le­ri ha­zır­lan­ma­lı­dır. Anes­te­zi uy­gu­la­mak için ge­rek­li tüm mal­ze­me­ler (mas­ke, en­dot­ra­ke­al tüp, la­rin­gos­kop bla­de­le­ri, air-way) uy­gun bü­yük­lük­te ha­zır­lan­ma­lı­dır (Tab­lo 12-2).

Tablo 2 Anestezi ‹ndüksiyonunda ve Endotrakeal Entübasyonda Kullanılacak Malzemeler
Vücut Ağırlığı
g
Endotrakeal Tüp
ID (mm)
Aspirasyon
Kateteri (FG)
Blade No Maske No Laringeal
Maske No
<1000 2.5 5 0 0  
1000-2000 3.0 6 0 1 1
2000-3000 3.5 6.5-8 1 1 1
>3000 4.0 8 1 1 1

Pre­ma­tü­re be­bek­le­re anes­te­zi uy­gu­la­ma­sı sı­ra­sın­da bu ko­nu­da de­ne­yim­li en az iki anes­te­zi dok­to­ru iş­lem bo­yun­ca bu­lun­ma­lı­dır. Bir ki­şi ven­ti­las­yo­nu sağ­lar­ken di­ğer anes­te­zi dok­to­ru in­tra­ve­nöz gi­ri­şi­mi, ilaç uy­gu­la­ma­la­rı­nı ve di­ğer pa­ra­met­re­le­rin kon­tro­lü­nü ya­pa­bi­lir. Pre­ma­tü­re be­bek­ler­de aç­lık sü­re­si çok önem­li­dir. Anes­te­zi uy­gu­la­ma­sın­dan ön­ce aç­lık sü­re­si an­ne sü­tü alan­lar­da 4 sa­at, ma­ma alan­lar­da 6 sa­at­tir. Eğer bu sü­re içer­sin­de anes­te­zi uy­gu­la­ma­sı ya­pı­la­mı­yor­sa, da­mar yo­lu açıl­ma­lı­dır. Da­mar yo­lu açı­la­mı­yor­sa, be­bek­le­re ber­rak şe­ker­li su ve­ri­le­rek hi­pog­li­se­mi­ye izin ve­ril­me­me­li­dir.

Pre­ma­tü­re be­bek­ler­de, da­mar yo­lu açıl­ma­sı hem de­ne­yim hem de özel­lik ge­rek­ti­rir. Anes­te­zi ön­ce­sin­de be­be­ğin da­mar yo­lu var­sa, in­dük­si­yon ve­ya se­das­yon ajan­la­rı ve­ri­le­bi­lir. Yok­sa in­ha­las­yon­la in­dük­si­yon son­ra­sı da­mar yo­lu açı­la­bi­lir. Be­bek­le­rin kas do­ku­su ve cilt al­tı do­ku­su ge­liş­me­di­ği için da­mar yo­lu açı­lır­ken las­tik tur­ni­ke ve­ya ba­sınç­lı tur­ni­ke ha­sa­ra ne­den ola­bi­lir. Bun­la­rın ye­ri­ne yu­mu­şak tur­ni­ke kul­la­nıl­ma­lı­dır. Pre­ma­tü­re be­bek­le­rin ge­nel du­rum­la­rı trans­port için uy­gun ol­ma­dı­ğın­da yo­ğun ba­kım ko­şul­la­rın­da anes­te­zi uy­gu­la­mak ge­re­ke­bi­lir. Bu du­rum­da da anes­te­zi ön­ce­si ha­zır­lık­lar kon­trol edil­me­li ve ilaç­lar uy­gun doz­lar­da ha­zır­lan­ma­lı­dır.

Pre­ma­tü­re re­ti­no­pa­ti­si mu­aye­ne­si ve­ya te­da­vi­si sı­ra­sın­da anes­te­zi uy­gu­la­ma­la­rı iş­le­min ya­pıl­dı­ğı mer­ke­ze gö­re çe­şit­li­lik gös­ter­mek­te­dir. Schu­len­burg ve ark.’la­rı­nın yap­tı­ğı bir araş­tır­ma­da te­da­vi sı­ra­sın­da mer­kez­le­rin %57’sin­de ge­nel anes­te­zi, %23’ün­de lo­kal anes­te­zi ve %20’sin­de ise lo­kal ve ge­nel anes­te­zi bir­lik­te uy­gu­lan­mış­tır. Ha­ig ve ark.’la­rı, to­pi­kal anes­te­zi ve ek se­das­yon/anal­je­zi uy­gu­la­ma­la­rı ile da­ha faz­la komp­li­kas­yon gör­dük­le­ri­ni bu ne­den­le, ge­nel anes­te­zi­yi ter­cih et­tik­le­ri­ni be­lirt­miş­ler­dir. Tüm bun­la­rın ışı­ğı al­tın­da kı­sa­ca anes­te­zi yön­tem­le­ri­ni şöy­le özet­le­ye­bi­li­riz:

To­pi­kal Anes­te­zi

Pre­ma­tü­re be­bek­le­re uy­gun ha­zır­lan­mış, doz kon­trol­lü to­pi­kal lo­kal anes­te­zik­le­rin (ok­si­bup­ra­ka­in, pro­pa­ra­ka­in, tet­ra­ka­in, li­do­ka­in gi­bi) gö­ze dam­la­tıl­ma­sı ile el­de edi­lir. To­pi­kal anes­te­zi ile ya­pı­la­cak uy­gu­la­ma­lar­da yar­dım­cı bir ki­şi­nin be­be­ğin ba­şı­nı sa­bit tut­ma­sı ge­re­kir. Bu yön­te­min ek se­das­yon ve­ya anal­je­zik bir ajan ve­ril­me­den uy­gu­lan­ma­sı be­bek için stres­li­dir. ROP te­da­vi­si­ni uy­gu­la­ya­cak olan ki­şi­nin çok de­ne­yim­li ol­ma­sı ge­re­kir. Ha­igh ve ark.’la­rı­nın da be­lirt­ti­ği gi­bi sa­de­ce to­pi­kal anes­te­zi uy­gu­la­nan be­bek­ler­de iş­lem sı­ra­sın­da kar­di­yak ve so­lu­num­sal yan et­ki­ler da­ha faz­la mey­da­na gel­mek­te­dir. To­pi­kal anes­te­zi uy­gu­la­ma­sı­nın avan­ta­jı ame­li­yat­ha­ne ko­şul­la­rı ge­rek­tir­me­me­si ve has­ta ya­ta­ğın­da uy­gu­la­na­bil­me­si­dir.

To­pi­kal Anes­te­ziy­le Bir­lik­te Kul­la­nı­lan
Se­das­yon ve­ya Anes­te­zi Ajan­la­rı

Pre­ma­tü­re be­bek­le­re uy­gun doz­da to­pi­kal anes­te­zik dam­la­lar gö­ze uy­gu­lan­dık­tan son­ra se­das­yon ve anal­je­zi ama­cıy­la fen­ta­nil, mi­da­zo­lam ve­ya ke­ta­min in­tra­ve­nöz ola­rak uy­gu­la­na­bi­lir. Rek­tal klo­ral hid­rat ve pa­ra­se­ta­mol to­pi­kal anes­te­zik dam­la­lar­la bir­lik­te ve­ri­le­bi­lir. Se­das­yon ve­ya anal­je­zi ek­len­me­si­nin sa­de­ce to­pi­kal anes­te­zi uy­gu­la­ma­sı­na üs­tün­lü­ğü, pre­ma­tü­re be­bek­te stre­si bas­kı­la­ya­bil­me­si ve iş­lem sı­ra­sın­da kıs­men ha­re­ke­ti ön­le­ye­bil­me­si­dir. Ge­nel anes­te­zi­ye üs­tün­lü­ğü ise has­ta ya­ta­ğın­da uy­gu­la­na­bil­me­si ve en­dot­ra­ke­al en­tü­bas­yon ge­rek­tir­me­me­si­dir. Bu ilaç­lar be­be­ğin ki­lo­su­na uy­gun doz­da ve­ri­lir­se so­lu­num dep­res­yo­nu yap­ma ola­sı­lık­la­rı da­ha az­dır. Fa­kat doz uy­gun bi­le ol­sa be­be­ğin ge­nel du­ru­mu­na bağ­lı ola­rak ve pre­ma­tü­re be­bek­ler­de tüm ref­leks­ler tam ge­liş­me­di­ği için ke­ta­min gi­bi sek­res­yon­la­rı art­tı­ran bir ajan kul­la­nıl­dı­ğı za­man çok dik­kat­li ol­mak ge­re­kir. Bu uy­gu­la­ma sı­ra­sın­da ha­va yo­lu ko­run­sa bi­le, ge­rek­li du­rum­lar için ha­va yo­lu kon­tro­lü için ge­rek­li ha­zır­lık­lar ya­pıl­ma­lı­dır.

Ge­nel Anes­te­zi

Bir çok mer­kez ola­nak­lar uy­gun­sa ROP te­da­vi­si için ya­pı­la­cak uy­gu­la­ma­lar sı­ra­sın­da ge­nel anes­te­zi­yi ter­cih et­mek­te­dir. Ge­nel anes­te­zi­nin en bü­yük zor­lu­ğu ame­li­yat­ha­ne ko­şul­la­rı­nın ge­rek­li­li­ği ve pre­ma­tü­re be­bek, ye­ni­do­ğan ko­nu­sun­da de­ne­yim­li anes­te­zi he­ki­mi zo­run­lu­lu­ğu­dur. Anes­te­zi he­ki­mi­nin en de­ne­yim­li ol­du­ğu anes­te­zi ajan­la­rı en gü­ve­ni­lir olan­dır.

Anes­te­zi in­dük­si­yo­nun­da ve ida­me­sin­de ha­lo­tan ve­ya se­vof­lu­ran kul­la­nı­la­bi­lir. Eğer anes­te­zi he­ki­mi ye­ter­li de­ne­yi­me sa­hip ise sa­de­ce in­ha­las­yon ajan­la­rıy­la so­lu­num bas­kı­la­nıp, en­dot­ra­ke­al en­tü­bas­yon ya­pı­la­bi­lir. En­dot­ra­ke­al en­tü­bas­yon, non-de­po­la­ri­zan kas gev­şe­ti­ci­ler (ve­kü­ron­yum, pan­kü­ron­yum, mi­va­kür­yum gi­bi) nor­mal­den da­ha dü­şük doz­lar­da ve­ri­le­rek de uy­gu­la­na­bi­lir. Se­vof­lu­ran ile hız­lı in­dük­si­yon ve uyan­ma ol­ma­sı avan­ta­jı­dır. Ha­lo­ta­nın, se­vof­lu­ra­na gö­re da­ha kar­di­yo­dep­re­sif ol­du­ğu unu­tul­ma­ma­lı­dır. Ha­lo­tan, ha­va­yol­la­rın­da prob­lem olan (bron­kos­pazm) be­bek­ler­de ve da­mar yo­lu ol­ma­yan in­ha­las­yon­la in­dük­si­yon için ter­cih edi­le­bi­lir. Se­vof­lu­ran ma­jor he­mo­di­na­mik et­ki ya­rat­maz.

Ge­nel anes­te­zi ile bir­lik­te en­dot­ra­ke­al tüp, in­fan­tın ha­re­ke­ti­ni ön­le­di­ği için göz he­ki­mi­ne iş­le­mi tek­nik ola­rak da­ha ko­lay uy­gu­la­ma şan­sı ve­rir (Re­sim 12-1). Ge­nel anes­te­zi­nin de­za­van­taj­la­rı, la­rin­ge­al trav­ma­yı art­tır­ma­sı, bron­kos­pazm ola­sı­lı­ğı, uyan­ma sü­re­si­nin uzun­lu­ğu, bron­ko­pul­mo­ner disp­la­zisi olan be­bek­ler­de so­lu­num­sal komp­li­kas­yon­la­rı ar­tı­ra­bil­me ola­sı­lı­ğı ve en az 24 sa­at pos­to­pe­ra­tif iz­lem ge­rek­li­li­ği­dir. En­dot­ra­ke­al tüp uy­gu­la­mak is­ten­mi­yor­sa ki­lo ola­rak uy­gun (>2500 gr) pre­ma­tü­re­le­re la­rin­ge­al mas­ke (LM) yer­leş­ti­ri­le­bi­li­nir. LM’in en bü­yük de­za­van­ta­jı sık­lık­la ba­şa­rı­lı ha­va­yo­lu sağ­la­ya­ma­ma­sı ve iş­lem sa­ha­sın­da­ki gö­rü­şü azalt­ma­sı­dır.



12-1 Prematüre bebekte genel anestezi uygulaması.

Se­vof­lu­ra­nı in­dük­si­yon­da ve ida­me­de tit­re edi­le­rek ve dü­şük kon­san­tras­yon­da kul­la­na­rak pre­ma­tü­re be­be­ğin spon­tan so­lu­nu­mu bas­kı­lan­ma­dan, mas­ke ile in­ha­las­yon aja­nı­nı in­süf­las­yon­la uy­gu­la­mak bir di­ğer yön­tem­dir (Re­sim 12-1). Bu yön­te­min özel­li­ği la­rin­ge­al ve alt so­lu­num yol­la­rın­da trav­ma­yı en­gel­le­me­si­dir. Uyan­ma sü­re­si­nin kı­sa­lı­ğı ve pos­to­pe­ra­tif dö­nem­de so­lu­nu­mun ko­run­ma­sın­dan do­la­yı ven­ti­la­tör des­te­ği­ne ih­ti­yaç ol­ma­ma­sı avan­taj­la­rı­dır. De­za­van­taj­la­rı ise, or­tam ha­va­sın­da­ki in­ha­las­yon aja­nı kir­li­li­ği ve iş­lem uy­gu­la­na­cak sa­ha­nın göz he­ki­miy­le anes­te­zi he­ki­mi­nin or­tak pay­laş­ma­sı­dır. De­ne­yim­le bu so­run en­gel teş­kil et­me­ye­bi­lir. Anes­te­zi aja­nı­nı uy­gu­la­yan ki­şi­nin bu ko­nu­da­ki de­ne­yi­mi se­das­yon-ge­nel anes­te­zi ara­sın­da­ki de­re­ce­yi be­lir­ler.

Biz iş­lem sü­re­sin­ce %1-2 kon­san­tras­yon­da se­vof­lu­ran ve %50 ora­nın­da N20-O2 ka­rı­şı­mı­nı so­lu­nu­mu bas­kı­la­ma­dan tit­re ede­rek uy­gu­lu­yo­ruz. Mas­ke gö­rüş ala­nı­nı en­gel­le­di­ği za­man mas­ke alan­dan uzak­laş­tı­rı­lıp, çe­ne ha­fif yu­ka­rı­ya alı­na­rak so­lu­nu­mun de­va­mı sağ­lan­mak­ta­dır. Han­gi anes­te­zi yön­te­mi se­çi­lir­se se­çil­sin her za­man pre­ma­tü­re be­bek­ler­de ROP te­da­vi­si sı­ra­sın­da ana pren­sip ye­ter­li anes­te­zi­yi sağ­la­ya­rak hi­per­tan­si­yo­na ne­den ol­ma­mak­tır. Hi­per­tan­si­yon, se­reb­ral kan akı­mı oto­re­gü­las­yo­nu ol­ma­dı­ğı için in­trak­ra­ni­yal ka­na­ma­ya ne­den ola­bi­lir. Pre­term be­bek­ler, anes­te­zi­ye ge­rek­si­nim duy­ma­la­rı­na rağ­men bü­yük be­bek­le­re gö­re ge­rek­si­nim­le­ri da­ha az­dır. De­rin anes­te­zi da­ha faz­la hi­po­tan­si­yo­na ne­den olur. Bu ne­den­le anes­te­zik ilaç­lar müm­kün olan en dü­şük doz­da tit­re edi­le­rek ve­ril­me­li­dir (Tab­lo 12-3). Kan ba­sın­cı azal­dı­ğı hal­de kalp hı­zı art­maz, çün­kü ba­ro­re­sep­tör ref­leks ge­liş­me­miş­tir.



Tablo 3 Çocuklarda Anestezide Kullanılan İlaç Dozları
Çocuklarda Anestezide Kullanılan İlaçlar Dozları
Tiyopental 1-2 mg/kg
Fentanil 1-2 μg/kg
Remifentanil 0.75-1 μg/kg/dk
Ketamin 1-2 mg/kg-1 (İV), 5-10 mg/kg-1 (İM)
Midazolam 0.2 mg/kg-1
Parasetamol 20 mg/kg-1 (rektal), 7.5 mg/kg-1 (İV)
Ketorolak 1 mg/kg-1 (İV)
Atrakurium 0.3-0.4 mg/kg-1
Mivakurium 0.2 mg/kg-1
Rokuronium 0.6 mg/kg-1
Atropin 0.03 mg/kg-1

Be­bek­ler­de hi­po­ter­mi; asi­doz, ap­ne, hi­pok­se­mi ve so­lu­num sı­kın­tı­sı­na ne­den ola­bi­lir. Anes­te­zi sı­ra­sın­da, pos­to­pe­ra­tif dö­nem­de ve trans­port iş­le­mi sı­ra­sın­da vü­cut ısı­sı ko­run­ma­lı­dır.

ROP te­da­vi­si sı­ra­sın­da han­gi anes­te­zi yön­te­mi se­çi­lir­se se­çil­sin de­sa­tü­ras­yon, bra­di­kar­di, ap­ne ve la­rin­gos­pazm ge­liş­me ola­sı­lı­ğı var­dır. Bu prob­lem­le­re kar­şı anez­te­zi he­ki­mi­nin ya­kın ta­kip­te ve ha­zır­lık­lı ol­ma­sı ge­re­kir.

Pre­ma­tü­re be­bek­le­rin post­kon­sep­si­yo­nel ya­şı 46 haf­ta­dan az ise pos­to­pe­ra­tif ap­ne in­si­dan­sı yük­sek­tir. Bes­len­me tüp­le­ri olan be­bek­ler­de de ap­ne ris­ki, pe­ro­ral bes­le­nen­le­re gö­re yük­sek­tir. Ge­nel anes­te­zi uy­gu­lan­ma­sı, öze­lik­le en­dot­ra­ke­al en­tü­bas­yon pos­to­pe­ra­tif ap­ne in­si­dan­sı­nı art­tı­ra­bi­lir. Bu yüz­den pre­term be­bek­ler ROP te­da­vi­si sı­ra­sın­da has­ta­ne­de yat­mı­yor­sa bi­le pos­to­pe­ra­tif en az 24 sa­at has­ta­ne­de ye­nido­ğan üni­te­sin­de iz­len­me­li­dir.