Prof.Dr. E. Cumhur Şener
Prof.Dr. E. Cumhur ŞENER
Göz Hastalıkları Uzmanı
ulaşım
haber

Nörokutanöz Sendromlar (Fakomatozlar)

Fa­ko­ma­toz do­ğum le­ke­si de­mek­tir. Es­ki adıy­la fa­ko­ma­toz­lar ola­rak bi­li­nen nö­ro­ku­ta­nöz sen­drom­lar san­tral si­nir sis­te­mi, göz ve cil­di tu­tan ha­mar­tom­lar­dır. Ha­mar­tom or­gan ge­li­şi­mi es­na­sın­da or­ta­ya çı­kan anor­mal do­ku bü­yü­me­si­dir. Ha­mar­tom­da, kit­le­yi oluş­tu­ran hüc­re ya­pı­la­rı o or­ga­nın em­bri­yo­nik germ ya­pı­sın­da bu­lu­nan hüc­re­ler­den olu­şur. Bu mul­ti­sis­tem has­ta­lık­la­rı göz­de önem­li bul­gu­la­ra yol aç­mak­ta­dır.

Bu has­ta­lık­lar ara­sın­da nö­ro­fib­ro­ma­to­zis tip1-7, tu­be­rosk­le­roz, Von Hip­pel-Lin­da­u has­ta­lı­ğı, Stur­ge We­ber, atak­si te­len­ji­ek­ta­zi, Klip­pel-Tre­nau­nay, Wyburn-Ma­son, Pro­te­us sen­drom­la­rı ve mul­tip­le en­dok­rin ne­op­la­zi 2B sa­yı­la­bi­lir.

Nö­ro­fib­ro­ma­to­zis 1 (NF1)

Oto­zo­mal do­mi­nant ka­lı­tı­lır, ol­gu­la­rın yak­la­şık ya­rı­sı spo­ra­dik­tir. Ge­nel­lik­le il­ko­kul ça­ğın­dan iti­ba­ren gö­rü­lür. Na­tio­nal Ins­ti­tu­te of He­alth kri­ter­le­ri­ne gö­re NF1 ta­nı­sı ko­ya­bil­mek için aşa­ğı­da­ki bul­gu­lar­dan en az 2 ta­ne­si bu­lun­ma­lı­dır; 5 ta­ne­den faz­la “ca­fe au la­it” le­ke­si, 2 ta­ne­den faz­la nö­ro­fib­rom ve­ya 1 ta­ne plek­si­form nö­ro­fib­rom, ak­sil­ler ve­ya in­gui­nal çil­len­me, op­tik si­nir ve yol­la­rın gli­yom, 2 ta­ne­den faz­la Lisch no­dü­lü, ke­mik lez­yon­la­rı ve­ya ya­lan­cı ar­tro­zis ve et­ki­len­miş bi­rin­ci de­re­ce ak­ra­ba bu­lun­ma­sı.

En sık ve öz­gül bul­gu­su iris­te­ki fo­kal ha­mar­tom olan Lisch no­dü­lü­dür. Lisch no­dü­lü iris ve açı böl­ge­sin­de yu­var­lak kub­be şek­lin­de de­ği­şik bo­yut­lar­da yü­zey­den ka­ba­rık, por­ta­kal-kah­ve­ren­gi tek tek ve­ya bir­leş­me­ye eği­lim­li me­la­no­si­tik ha­mar­tom­lar­dır. Üç ya­şın­dan kü­çük ol­gu­la­rın %5’in­de, 3 ya­şın­da %30’un­da, 5 ya­şın­da %50’sin­de, 30 ya­şın­dan son­ra ise %100’ün­de gö­rü­lür. NF1 göz ve or­bi­ta­nın her ye­ri­ni tu­ta­bi­lir, buf­tal­mus­tan şa­şı­lı­ğa ka­dar her tür­lü bul­gu ile kar­şı­mı­za çı­ka­bi­lir. Pe­di­at­rik of­tal­mo­lo­ğun bu sis­te­mik has­ta­lı­ğın ta­nı­sı­nın ko­nul­ma­sın­da gö­re­vi or­bi­ta, ka­pak ve koroiddeki nö­ro­fib­rom, ka­rak­te­ris­tik sfe­no­id ka­nat de­fek­ti, op­tik si­nir ve yol­la­rın­da­ki gli­yom ve Lisch no­dül­le­ri­ni ta­nı­mak­tır.

Nö­ro­fib­ro­ma­to­zis 2 (NF2)

Es­ki­den san­tral NF ola­rak bi­li­nen NF2’de şid­det­li kli­nik bul­gu­lar san­tral si­nir sis­te­mi­ni il­gi­len­di­rir­ken NF1 da­ha çok mul­ti­sis­tem has­ta­lı­ğı­dır. NF2’nin ka­rak­te­ris­tik bul­gu­su ves­ti­bü­ler Schwan­nom’dur (akus­tik nö­ri­nom) (Re­sim 8-30). Bu tü­mör sa­de­ce kon­trast­lı MR’da gö­rü­le­bi­le­cek ka­dar ses­siz ola­bi­lir. Göz bul­gu­su ola­rak ju­ve­nil pos­te­ri­yor sub­kap­sü­ler ka­ta­rakt, idi­yo­pa­tik epi­re­ti­nal mem­bran ve re­ti­na ve pig­ment epi­te­li­nin kom­bi­ne ha­mar­to­mu olan ço­cuk­lar­da NF2’den şüp­he­le­nil­me­si; gör­me, işit­me ve ya­şam­sal yön­den bü­yük önem ta­şır.


8-30 A-C. NF1 hastasında kapak ve orbitayı tutan yoğun nörofibrom. D. Diğer bir NF1 hastasında sol gözde sfenoid kanat agenezisine bağlı pulsatil proptozis (Prof. Dr. Hayyam Kıratlı, Prof. Dr. Sevgül Bilgiç’in izniyle).


8-31 NF1 hastasında optik gliyom (Prof. Dr. Hayyam Kıratlı, Prof. Dr. Sevgül Bilgiç’in izniyle).

NF’in de­ği­şik kli­nik ve ge­ne­tik özel­lik­le­ri­ne gö­re top­lam 7 alt ti­pi ta­nım­lan­mış­tır. Bun­lar­dan ço­cuk­luk ça­ğın­da en sık gö­rü­len­le­ri 1, 2 ve 5’tir. NF5’te NF1 bul­gu­la­rı or­ta hat­tın kar­şı­sı­na geç­mez, seg­men­ter tu­tu­lum var­dır.

Tu­be­rosk­le­roz

Oto­zo­mal do­mi­nant ge­çer, ol­gu­la­rın ya­rı­sın­dan faz­la­sın­da spo­ra­dik mu­tas­yon var­dır. San­tral si­nir sis­te­mi, cilt, böb­rek, göz ve kalp tu­tul­mak­la bir­lik­te kla­sik ola­rak ade­no­ma se­ba­se­um, epi­lep­si ve men­tal ge­ri­lik bu­lu­nur.

Ade­no­ma se­ba­se­um 2 ya­şın­dan son­ra baş­la­yan ya­nak ve bu­run böl­ge­sin­de ke­le­bek şek­lin­de yer­le­şen eri­te­ma­töz no­dül­ler­ken ile­ri yaş­lar­da gi­de­rek ço­ğa­lır ve bü­yür. En sık bul­gu­su olan hi­po­me­la­no­tik cilt ma­ku­la­la­rı do­ğum­dan iti­ba­ren asi­met­rik ola­rak bu­lu­nur ve ka­ran­lık­ta ul­tra­vio­le ışı­ğı ile da­ha iyi gö­rü­le­bi­lir.


8-32 A-D
. Tuberoskleroz lezyonlarının değişik aşamaları. Son resimde tipik lezyon izleniyor (Prof. Dr. Hayyam Kıratlı ve Prof. Dr. Sevgi Bilgiç’in izniyle).

San­tral si­nir sis­te­min­de ya­vaş bü­yü­yen as­tro­si­tik ha­mar­tom­lar tüm has­ta­lar­da bu­lu­nur. Bu­na bağ­lı ola­rak epi­lep­si, hid­ro­se­fa­li, men­tal ge­ri­lik gö­rü­le­bi­lir, na­di­ren ma­lign trans­for­mas­yon olu­şur.

Göz­de re­ti­na ha­mar­tom­la­rı (düz, yu­mu­şak yü­zey­li, gri say­dam bir­kaç lez­yon ve­ya dut gö­rü­nü­mün­de üze­ri pür­tük­lü, be­yaz kal­si­fik, mul­ti­no­düler opak 1/4-4 disk ça­pı ka­dar bü­yük­lük­te de­ği­şik lez­yon­lar ola­bi­lir) ol­gu­la­rın ya­rı­sın­da bulunur. 1/3’ün­de de bi­la­te­ral ola­rak bu­lu­nur. Kal­si­fi­kas­yon yaş­la be­ra­ber ar­tar­ken, lez­yon bü­yük­lü­ğün­de önem­li bir de­ği­şik­lik bu­lun­maz. Re­ti­na pe­ri­fe­ri­ne doğ­ru kü­çük hi­po­pig­men­te lez­yon­lar bu­lu­na­bi­lir. İn­trak­ra­ni­yal so­ru­na bağ­lı ola­rak pa­pi­lö­dem ve op­tik at­ro­fi gö­rü­le­bi­lir. Ka­pak­lar­da an­ji­yo­fib­rom, şa­şı­lık ve iris­te sek­tör hi­po­pig­men­tas­yo­na rast­la­na­bi­lir.


8-33 A. Tuberoskleroz hastasında kortekste tuber oluşumları. B. Tuberoskleroz hastasında karın cildinde hipopigmente leke.

Tu­be­rosk­le­roz ta­nı­sın­da ma­jör bul­gu­lar: yüz­de an­ji­yo­fib­rom­lar, un­gu­al ve­ya pe­ri­un­gu­al fib­rom, 3 ta­ne­den faz­la hi­po­pig­men­te makula, lum­bo-sak­ral böl­ge­de pür­tük­lü yü­zey, re­ti­na­da bir­den faz­la no­du­lar ha­mar­tom, kor­teks­te tu­ber, su­be­pan­di­mal no­dul ve­ya dev hüc­re­li as­tro­si­tom, kalp­te rab­do­mi­yo­sar­kom, len­fan­ji­yo­mi­yo­ma­to­zis ve/veya re­nal an­ji­yo­mi­yo­li­pom bu­lun­ma­sı­dır.

Epi­lep­si İlaç­la­rı­nın Gö­ze Yan Et­ki­le­ri

İn­fan­til spazm te­da­vi­sin­de ve epi­lep­si­de yay­gın ola­rak kul­la­nı­lan vi­ga­bat­rin (GA­BA ago­nis­ti) pe­ri­fe­rik gör­me ala­nın­da bi­la­te­ral da­ral­ma ya­par. İler­le­yen ol­gu­lar­da alan de­fek­ti özel­lik­le na­zal kad­ran­da be­lir­gin­le­şir. Bu pe­ri­fe­rik re­ti­na at­ro­fi­si­ne ba­zı has­ta­lar­da na­zal (ters) op­tik at­ro­fi de eş­lik ede­bi­lir. Do­kuz ya­şın­dan bü­yük ço­cuk­lar­da vi­ga­bat­rin te­da­vi­si­ne baş­la­ma­dan ön­ce Gold­man pe­ri­met­ri­si ile ve­ya oto­ma­tik sta­tik pe­ri­met­ri­de ya­şa uyum­lu 3 zon­lu eşik üze­ri test stra­te­ji­si kul­la­nı­la­rak 120 de­re­ce alan ta­ran­ma­lı­dır. Da­ha son­ra bu tet­kik 6 ay­da bir tek­rar­lan­ma­lı­dır. Do­kuz ya­şın­dan kü­çük ço­cuk­lar­da ERG’de ko­ni fonk­si­yo­nu bo­zuk­lu­ğu ta­kip edil­me­li­dir.

0
8-34
Vigabatrin tedavisi alan hastada sekizinci ayda ortaya çıkan periferik görme alanında defekt (Doç. Dr. Gölge Acaroğlu’nun izniyle).

Epi­lep­si te­da­vi­sin­de kul­la­nı­lan di­ğer bir ilaç olan to­pi­ro­mat ise doz­dan ba­ğım­sız ola­rak haf­ta­lar için­de sup­ra­si­li­yer me­sa­fe­de efüz­yon ya­pa­rak lens-iris di­af­ra­mı­nı öne doğ­ru iter, mi­yo­pi ve açı ka­pan­ma­sı glo­ko­mu­na ne­den olur. İlaç bı­ra­kıl­dık­tan son­ra 2-14 gün­de atı­lır ve gö­ze ait yan et­ki­le­ri ge­ri dö­ner.

Von Hip­pel-Lin­da­u Has­ta­lı­ğı

San­tral si­nir sis­te­mi ve göz­de iyi huy­lu vas­kü­ler tü­mör­ler, fe­ok­ro­ma­si­to­ma ve re­nal hüc­re­li kan­se­re ne­den ola­bi­lir. Oto­zo­mal do­mi­nant ola­rak ge­çer, ol­gu­la­rın %10’u spon­tan mu­tas­yon­dur. Ge­nel­lik­le 20-40 yaş ara­sın­da lez­yon­lar olu­şur. Re­ti­na­da­ki ti­pik lez­yo­nu ka­pil­ler he­man­ji­yom olup ol­gu­la­rın 2/3’ün­de gö­rü­lür. Sa­yı­sı faz­lay­sa re­nal hüc­re­li kan­ser ve­ya se­re­bel­lar he­man­ji­yob­las­tom ge­liş­me ris­ki de ar­tar. Re­ti­na­nın her ye­rin­de ola­bi­lir ama ço­ğun­luk­la pe­ri­fer­de yer alır. Baş­lan­gıç­ta di­abe­tik mik­ro­nev­riz­ma gi­bi gö­rü­nür an­cak FFA’da sız­dı­rır. İle­ri ev­re­de ti­pik ola­rak lez­yo­nu bes­le­yen ar­ter ve bo­şal­tan ven se­çi­lir, ek­su­das­yon ve bu­na bağ­lı komp­li­kas­yon­lar or­ta­ya çı­kar. Sız­dı­ran he­man­ji­yom­la­rın la­ser, kri­yo, plak bra­ki­te­ra­pi ve­ya an­ti-VEGF ile te­da­vi edil­me­le­ri ge­re­kir. Bu has­ta­lı­ğın vis­se­ral tu­tu­lum ris­ki göz önün­de bu­lun­du­ru­la­rak dü­zen­li ara­lık­lar­la id­rar­da ka­te­ko­la­min dü­ze­yi, ab­do­mi­nal ul­tra­so­nog­ra­fi, be­yin ve omu­ri­lik kon­trast­lı MR ile ta­kip edil­me­li­dir.


8-35 Von Hippel Lindau hastalığı, retinal kapiller hemanjiyom (Prof. Dr. Hayyam Kıratlı, Prof. Dr. Sevgül Bilgiç’in izniyle).

Stur­ge We­ber Sen­dro­mu

Lep­to­me­nink­sde an­ji­yo­ma­to­zis, yüz­de ka­pil­ler he­man­ji­yom (bor­do şa­rap le­ke­si) ve glo­kom ile ka­rak­te­ri­ze­dir. Ge­nel­lik­le ai­le­sel de­ğil­dir, her iki cins­de de eşit oran­da göz­le­ne­bi­lir.

Be­yin­de et­ki­le­nen böl­ge­de ve­nöz dö­nüş bo­zul­du­ğu için at­ro­fi ve kal­si­fi­kas­yon mey­da­na ge­lir. Bu­na bağ­lı ola­rak iler­le­yi­ci ola­rak epi­lep­si, men­tal ge­ri­lik, he­mi­anop­si ve he­mip­le­ji mey­da­na ge­le­bi­lir. Cilt­te­ki ven­ler­de en­do­tel pro­li­fe­ras­yo­nu ol­ma­dan (ger­çek ka­pil­ler he­man­ji­yom­dan fark­lı ola­rak), yaş­la be­ra­ber ko­yu­lu­ğu ve no­dül­le­ri ar­tan yü­ze­yel da­mar ağın­da ek­ta­zi or­ta­ya çı­kar. Bu lez­yo­nun la­ser­le ren­gi­nin sol­du­rul­ma­sı de­ne­ne­bi­lir. An­cak, son yıl­lar­da or­ta­ya atı­lan bir hi­po­te­ze gö­re cilt­te­ki ve­nöz ge­niş­le­me­le­rin as­lın­da san­tral si­nir sis­te­min­de­ki ve­nöz kon­jes­yo­na se­kon­der ol­du­ğu ve bu da­mar ya­pı­la­rı­nın ka­pa­tıl­ma­sı­nın nö­ro­lo­jik se­kel ola­sı­lı­ğı­nı ar­tı­ra­bi­le­ce­ği öne sü­rül­mek­le bir­lik­te bu­nu des­tek­le­yen ye­ter­li kli­nik ça­lış­ma mev­cut de­ğil­dir.

Stur­ge We­ber sen­dro­mu­na bağ­lı ge­li­şen glo­kom iki kli­nik tip­te­dir. İlk ti­pin­de do­ğum­sal tra­be­ku­lo­dis­ge­ne­zis olup buf­tal­mus ile ken­di­ni gös­te­rir. İkin­ci ti­pi ise ge­nel­lik­le 3 ya­şın­dan son­ra episk­le­ral ve­nöz ba­sın­cın yük­sel­me­si­ne se­kon­der ge­li­şir (bkz Bö­lüm 3). Ko­ro­id he­man­ji­yo­mu episk­le­ral ven­le­rin be­lir­gin ol­du­ğu he­men tüm has­ta­lar­da tab­lo­ya eş­lik eder. Ko­ro­id he­man­ji­yo­mu ol­gu­sun­da fun­dus mu­aye­ne­sin­de ko­roi­de ait ti­pik ref­le gö­rül­mez bu­nun ye­ri­ne re­ti­na al­tı­na ade­ta do­ma­tes sal­ça­sı sü­rül­müş gi­bi bir man­za­ra var­dır. Bu du­rum en iyi iki gö­zün kı­yas­lan­ma­sıy­la or­ta­ya ko­na­bi­lir. Ko­ro­id he­man­ji­yo­mu olan ol­gu­lar­da göz içi­ne ya­pı­la­cak olan cer­ra­hi gi­ri­şim­ler­de ko­ro­id efüz­yo­nu ve eks­pul­sif he­mo­ra­ji ile gö­zün kay­be­dil­me­si ris­ki yük­sek­tir. Bu ne­den­le bu tür gi­ri­şim­ler es­na­sın­da ön ka­ma­ra des­tek­le­me sis­te­mi ile göz içi ba­sın­cı­nın ko­run­ma­sı çok bü­yük önem ta­şır.