Prof.Dr. E. Cumhur Şener
Prof.Dr. E. Cumhur ŞENER
Göz Hastalıkları Uzmanı
ulaşım
haber

Nistagmus

Nis­tag­mus bir ve­ya her iki göz­de is­tem­siz tit­re­me ha­re­ke­ti­nin var ol­ma­sı­dır. Tit­re­me ver­ti­kal ve ho­ri­zon­tal ek­sen­ler­de ola­bi­le­ce­ği gi­bi tor­si­yo­nel de ola­bi­lir. Pan­du­ler nis­tag­mus göz sa­lı­nım­la­rı­nın her iki yö­ne eşit bü­yük­lük­te ol­du­ğu, sıç­ra­yı­cı “jerky” nis­tag­mus ise gö­zün bir yö­ne doğ­ru ya­vaş ha­re­ke­ti­ni ta­ki­ben ak­si yö­ne doğ­ru hız­lı göz ha­re­ke­ti­nin ge­liş­ti­ği nis­tag­mus ti­pi­dir.

Fiz­yo­lo­jik nis­tag­mus op­to­ki­ne­tik, ves­ti­bü­ler ve po­zis­yo­nel ol­mak üze­re üç tip olup ge­nel­lik­le sıç­ra­yı­cı tarz­da­dır. Op­to­ki­ne­tik nis­tag­mus­ta op­to­ki­ne­tik fe­no­me­ne gö­re ya­vaş ta­kip fa­zı göz önün­de ha­re­ket et­ti­ri­len cis­min ha­re­ket yö­nün­de iz­le­nir­ken hız­lı faz bu­nun ak­si yö­nün­de gö­rü­lür. Ves­ti­bu­ler nis­tag­mus vü­cu­dun ro­tas­yo­nu ve­ya ku­la­ğın su ile ir­ri­gas­yo­nu son­ra­sın­da gö­rü­lür. Ho­ri­zon­tal ba­kış yön­le­rin­de göz ha­re­ket­le­ri­nin aşı­rı zor­lan­ma­sı so­nu­cu po­zis­yo­nel nis­tag­mus iz­le­ne­bi­lir.

Pa­to­lo­jik nis­tag­mus­lar gö­ze bağ­lı so­run­lar­da gö­rü­le­bi­le­ce­ği gi­bi nö­ro­lo­jik ve ves­ti­bü­ler pa­to­lo­ji­le­re bağ­lı ola­rak da or­ta­ya çı­ka­bi­lir. Kon­je­ni­tal nis­tag­mu­sa ne­den ola­bi­le­ce­ği gös­te­ril­miş ne­den­ler ara­sın­da ka­ta­rakt, ani­ri­di, al­bi­nizm, re­ti­na ve ma­ku­la pa­to­lo­ji­le­ri ile op­tik si­nir hi­pop­la­zi­si sa­yı­la­bi­lir. Okü­ler ne­den­li nis­tag­mus­lar ge­nel­lik­le pan­dü­ler tip­te olup he­re­di­ter ge­çiş gös­te­re­bil­di­ği bil­di­ril­miş­tir. Sıç­ra­yı­cı tip­te kon­je­ni­tal nis­tag­mu­su olan ba­zı ol­gu­lar­da da­ha iyi gör­me sağ­la­ya­bil­mek için göz­le­rin bir ta­ra­fa de­vi­as­yo­nu ve­ya nis­tag­mu­su dü­zel­ti­ci anor­mal baş po­zis­yo­nu ge­li­şi­mi iz­le­ne­bi­lir.

Göz ha­re­ket­le­ri­nin kay­de­di­le­rek in­ce­le­ne­bil­di­ği sis­tem­ler­de el­de edi­len sak­kad ve ya­vaş ta­kip eden göz ha­re­ke­ti ana­li­zi ve­ri­le­ri­ne gö­re nis­tag­mus yu­ka­rı­da bah­se­di­len­den da­ha fark­lı ve ay­rınt­lı­lı sı­nıf­la­ma­la­ra ta­bi tu­tu­la­bi­lir.

Spas­mus nu­tans adı ve­ri­len kli­nik tab­lo­da in­fant­ta ay­lar için­de baş­la­yan ve 2 ya­şı­na ka­dar ken­di­li­ğin­den dü­ze­len, dis­kon­ju­ge, yük­sek hız­lı, dü­şük amp­li­tüd­lü, mul­tip­la­nar, ge­nel­lik­le bir göz­de da­ha be­lir­gin özel bir nis­tag­mus ti­pi gö­rü­lür. Bu has­ta­lar­da baş sal­la­ma ha­re­ke­ti ve ba­zen okü­ler tor­ti­kol­lis eş­lik eder. Bu tab­lo­nun tek ta­raf­lı nis­tag­mus ya­pa­bi­len ki­az­mal gli­om, öz­gül ol­ma­yan mer­ke­zi si­nir sis­te­mi de­je­ne­ras­yo­nu ve 3. ven­tri­kül tü­mö­rü ol­gu­la­rın­da gö­rü­len spas­mus nu­tans ben­ze­ri du­rum­lar­dan ayırt edi­le­bil­me­si için san­tral si­nir sis­te­mi gö­rün­tü­le­me­si esas­tır. Özel­lik­le afe­rent pu­pil de­fek­ti, op­tik at­ro­fi, bü­yü­me ge­ri­li­ği ve di­ğer nö­ro­lo­jik has­ta­lık işa­ret­le­ri olan spas­mus nu­tans ben­ze­ri ol­gu­la­rın­da kra­ni­yal gö­rün­tü­le­me­nin ya­nı­sı­ra ay­rı­ca nö­rob­las­tom, ak­ro­ma­top­si ve kon­je­ni­tal iler­le­me­yen ge­ce kör­lü­ğü yö­nün­den de in­ce­le­me ge­re­ke­bi­lir.

Amb­li­yo­pi­ye ne­den ola­bil­me­si ve cid­di nö­ro­lo­jik ha­sa­rın ha­ber­ci­si ol­ma­sı açı­sın­dan nis­tag­mus­lu has­ta­lar ya­kın­dan ta­kip edil­me­li ve dik­kat­li nö­ro­lo­jik in­ce­le­me­le­ri ya­pıl­ma­lı­dır. Nis­tag­mus has­ta­la­rı­nın bü­yük bö­lü­mün­de yaş­la be­ra­ber nis­tag­mus yo­ğun­lu­ğu aza­lır. Bir kıs­mın­da ise göz­lük ve/veya cer­ra­hi te­da­vi ge­re­ke­bi­lir.

Nis­tag­mus te­da­vi­sin­de te­mel he­def anor­mal baş po­zis­yo­nu­nu dü­zelt­mek ve oku­ma hı­zı­nı ar­tı­ra­bil­mek için fo­ve­a za­ma­nı­nı ar­tır­mak­tır. Anor­mal baş po­zis­yo­nu­nu dü­zelt­mek için göz­le­rin dön­dü­ğü yön­de­ki (baş po­zis­yo­nu yö­nü­nün ak­si ta­ra­fı) eks­tra­okü­ler yön­deş kas­la­rın ge­ri­le­til­me­si uy­gu­la­nır. Da­ha şid­det­li ol­gu­lar­da bu cer­ra­hi­ye an­ta­go­nist­le­rin re­zek­si­yo­nu da ek­le­ne­bi­lir. Ob­lik ek­sen­de­ki baş po­zis­yon­la­rı­nın gi­de­ril­me­si sik­lo­ver­ti­kal kas­la­rı içe­ren ol­duk­ça kar­ma­şık plan­la­ma ve bir­den faz­la cer­ra­hi ge­rek­ti­re­bi­lir. Pe­ri­yo­dik al­ter­nan nis­tag­mus­ta (göz ha­re­ke­ti ka­yıt­la­rın­da nis­tag­mu­sun hız­lı yö­nü ken­di­li­ğin­den ba­zı ol­gu­lar­da bel­li bir pe­ri­yod ile di­ğer­le­rin­de ise bel­li bir pe­ri­yod iz­le­me­den de­ği­şir) baş po­zis­yo­nu­nun yö­nü za­man­la ken­di­li­ğin­den de­ği­şe­bi­le­ce­ği için bu has­ta­la­rın ayırt edil­me­si önem ta­şır. Kon­ver­jans ile blo­ke olan nis­tag­mus­ta ta­ba­nı dışarıda priz­ma­lar ve­ya iç rek­tus­la­ra ge­ri­let­me ve/veya pos­te­ri­yor fik­sas­yon di­ki­şi uy­gu­la­na­bi­lir. Fo­ve­a za­ma­nı­nın ar­tı­rıl­ma­sı ge­re­ken ve­ya osi­lop­si ya­kın­ma­sı olan ol­gu­lar­da tüm ho­ri­zon­tal kas­la­ra mak­si­mum ge­ri­let­me ve­ya prop­ri­yo­sep­tör­le­ri yok et­mek için in­ser­si­yo­dan ke­sip tek­rar ye­ri­ne di­kil­me­si (Dell’Os­so tek­ni­ği) kli­nik ola­rak önem­li bir ba­şa­rı­dan çok göz ha­re­ke­ti ka­yıt­la­rın­da dü­zel­me sağ­la­mak­ta­dır. Bu cer­ra­hi­le­re bağ­lı ola­rak iyat­ro­je­nik şa­şı­lık ve­ya tam ak­si yön­de baş po­zis­yo­nu ge­liş­me­si müm­kün­dür. Bu ne­den­le nis­tag­mus has­ta­la­rı­nın cer­ra­hi plan­la­ma­sı çok bü­yük ti­tiz­lik­le ya­pıl­ma­lı­dır (Resim 11-80).


11-80. A-C. Bebekliğinden itibaren nistagmus ve sol omuza doğru anormal baş pozisyonu gelişen hastanın primer pozisyonda 30 pd içe şaşılığı da mevcut. D-E. Nistagmus ve şaşılığın karakterinden emin olduktan sonra yapılan cerrahide baş pozisyonunun düzeldiği ve küçük açılı rezidüel içe kaymanın +2.5 tashihle kaybolduğu görülüyor.

Kon­je­ni­tal Okü­ler Mo­tor Ap­rak­si

Ho­ri­zon­tal kon­ju­ge göz ha­re­ket­le­rin­de bo­zuk­luk ne­de­niy­le yan­lar­da bu­lu­nan ci­sim­le­ri has­ta­nın sak­ka­dik ha­re­ket­ler­le de­ğil an­cak baş po­zis­yo­nu ve­ya ya­vaş ta­kip eden göz ha­re­ke­tiy­le iz­le­ye­bil­me­si du­ru­mu­dur. Ne­de­ni bi­lin­me­mek­le bir­lik­te san­tral si­nir sis­te­min­de de­ği­şik ano­ma­li­ler bil­di­ril­miş­tir. Ço­cuk bü­yü­dük­çe ho­ri­zon­tal ba­kış po­zis­yo­nu­nu sağ­la­mak için yap­tı­ğı ani baş ha­re­ket­le­rin­de azal­ma gö­rü­lür. Pek­çok ol­gu­da be­yin sa­pı­nın ros­tral kıs­mı­na ba­sı ya­pan se­re­bel­lar kit­le sap­tan­mış­tır. Kor­pus kal­lo­zum age­ne­zi­si ve hid­ro­se­fa­li­li ol­gu­lar­da da okü­ler mo­tor ap­rak­si bil­di­ril­miş­tir. Ay­rı­ca me­ta­bo­lik nö­ro-de­je­ne­ra­tif has­ta­lık­lar­da, be­yin tü­mö­rü ve atak­si-te­len­ji­ek­ta­zi­de de okü­ler mo­tor ap­rak­si gö­rü­le­bi­lir. Okü­ler mo­tor ap­rak­si tes­bit edi­len ço­cuk­la­rın tam sis­te­mik ve ge­li­şim­sel araş­tır­ma­la­rı ya­pıl­ma­lı ve mer­ke­zi si­nir sis­te­mi gö­rün­tü­le­me tet­kik­le­ri in­ce­len­me­li­dir.


11-81. A. Rektus kası insersiyosunun hemen arkasından geçirilen bir şaşılık kroşesi ile göze traksiyon uygulanmış. Konjonktiva ve Tenon dokusu kenara çekilerek intermuskuler septum ve “check” ligamanları gösteriliyor. Rektus cerrahisinde normal şartlar altında bu kadar geniş diseksiyon yapılması gerekmez. Skar dokusu oluşumunu önlemek ve  tekrarlanabilir cerrahi sonuçlar elde edebilmek için şaşılık cerrahisinde doku diseksiyonuna azami dikkat ve çaba sarfedilmelidir. B. Daha önce travmatik bir şaşılık cerrahisi geçirmiş olan hastanın rektus insersiyo sahasından limbusa kadar geniş alanda Şbrotik skar dokusu izleniyor. C. Limbusdan yapılan konjonktiva insizyonu doku ucu karşı karşıya gelecek şekilde dikkatli kapatılmazsa estetik kusur oluşturabilir. D. Erimeyen dikişle yapılan ayarlanabilir dikiş cerrahisinden sonra ortaya çıkan sütür granülomu ve/veya konjonktiva kisti. İnşamasyonu topikal steroid ile kontrol altına aldıktan sonra adalenin yeterli güçte yapıştığı düşünülüyorsa eksize edilebilir. E. Cerrahiden sonra erken dönemde insizyon hattı komşuluğunda korneada Dellen oluşumu. Yara yerinin yeterli miktarda ıslak tutulması bu lezyonu günler içinde düzeltebilir. F. Şaşılık tedavisinde botulinum enjeksiyonu EMG kaydı ile uygulanabilir.