Prof.Dr. E. Cumhur Şener
Prof.Dr. E. Cumhur ŞENER
Göz Hastalıkları Uzmanı
ulaşım
haber

Konjenital Glokom

Glo­kom, göz içi ba­sın­cı yük­sek­li­ği­ne bağ­lı ola­rak gör­me si­ni­ri ve do­la­yı­sıy­la gör­me ala­nın­da iler­le­yen ha­sar mey­da­na gel­me­si­dir. Ço­cuk­lar­da gö­rü­len glo­kom ömür bo­yu kör­lü­ğe yol aça­bil­me­si ba­kı­mın­dan er­ken ta­nı ve te­da­vi­nin öne­mi çok bü­yük­tür. Ço­cuk ve­ya ai­le he­kim­le­ri açı­sın­dan kon­je­ni­tal glo­kom kor­nea­nın hem bü­yü­me­si­ne hem de bu­la­nık­laş­ma­sı­na yol aça­bil­me­si ne­de­niy­le semp­tom ve bul­gu­la­rı ile ta­nın­ma­sı ge­re­ken bir du­rum­dur. Kon­je­ni­tal glo­kom ye­ni­do­ğan dö­ne­min­de kor­nea­nın uni­la­te­ral ve­ya bi­la­te­ral yay­gın bu­la­nık­lı­ğı ve ço­ğun­luk­la art­mış kor­ne­a ça­pı ile ken­di­ni gös­te­rir, bu tab­lo­ya buf­tal­mus de­nir. Bu tab­lo­ya ço­ğun­luk­la göz su­lan­ma­sı, ışı­ğa has­sa­si­yet ve ka­pak­la­rın zor açıl­ma­sı da eş­lik eder. Kon­je­ni­tal glo­ko­mun bir kıs­mın­da kor­ne­a say­dam olup sa­de­ce kor­ne­a ça­pı art­mış­tır (Re­sim 3-14).


3-14 Bilateral buftalmus olgusu; göz sulanması, fotofobi ve blefarospazm tabloya eşlik edebilir.
 
3-15 Yeterli ve zamanında tedavi edilmemiş bilateral buftalmus ve olgunlaşmış gelişimsel katarakt.

Kon­je­ni­tal ve­ya in­fan­til glo­kom­lu ol­gu­la­rın dört­te bi­rin­de ta­nı ye­ni­do­ğan dö­ne­min­de ko­nur­ken, ka­lan kıs­mın­da has­ta­lık ilk bir yıl için­de ken­di­si­ni bel­li eder. Eğer has­ta­lı­ğın bul­gu­la­rı­nın or­ta­ya çı­kı­şı 3-4 yaş­la­rı­na ka­dar ula­şır­sa ju­ve­nil glo­kom ola­rak ad­lan­dı­rı­lır. Be­bek­lik ça­ğın­dan son­ra olu­şan glo­kom­lar­da kor­ne­a ça­pı ve say­dam­lı­ğı et­ki­len­me­ye­bi­lir. Bu ne­den­le ço­cuk­lar­da glo­kom ile bir­lik­te sey­re­de­bi­le­cek göz has­ta­lık­la­rı ve sis­te­mik has­ta­lık­lar dik­kat­le sor­gu­lan­ma­lı­dır.

Pri­mer kon­je­ni­tal glo­kom kör­lük­le so­nuç­la­na­bi­le­ce­ği için aci­len te­da­vi edil­me­si ge­re­kir, çok na­di­ren spon­tan ola­rak dü­ze­len ol­gu­lar bu­lu­na­bi­lir.

Ye­te­rin­ce er­ken mü­da­ha­le edi­len ol­gu­lar­da gör­me­nin tek­rar ka­za­nıl­ma­sı ve op­tik si­nir­de­ki çu­kur­laş­ma­nın ge­ri dön­me­si müm­kün ola­bi­lir. Glo­ko­ma­töz ha­sa­rın ya­nı­sı­ra ani­zo­met­ro­pi ve dep­ri­vas­yo­na bağ­lı amb­li­yo­pi gör­me prog­no­zu­nu olum­suz yön­de et­ki­ler. Kon­je­ni­tal glo­kom­lu has­ta­la­rın ta­kip­le­ri ömür bo­yu sür­me­li­dir. Ye­ter­li ve za­ma­nın­da te­da­vi edi­len ol­gu­la­rın ya­rı­sın­dan ço­ğun­da nor­mal ya­şa­mı sür­dü­re­bi­le­cek­le­ri bir gör­me ve gör­me ala­nı dü­ze­yi el­de edi­le­bi­lir. Şans­sız kü­çük bir grup has­ta her tür­lü te­da­vi­ye rağ­men kör­ler oku­lun­da eği­tim al­mak du­ru­mun­da kal­mak­ta­dır.

Pri­mer ve Se­kon­der Kon­je­ni­tal Glo­kom

So­run aköz hü­mör bo­şal­tım yo­lu olan tra­be­kü­ler ağ­da­ki ya­pı­sal anor­mal­li­ğe bağ­lı ise pri­mer glo­kom, gö­zün di­ğer ya­pı­la­rı­na ve­ya sis­te­mik ano­ma­li ve has­ta­lık­la­ra bağ­lı ge­li­şir­se se­kon­der glo­kom ola­rak ad­lan­dırı­lır. Pri­mer glo­ko­mun en sık ne­de­ni izo­le tra­be­kü­ler ağ dis­ge­ne­zi­si­dir. Se­kon­der glo­ko­ma yol açan ne­den­ler ara­sın­da ön seg­ment dis­ge­ne­zi­si (iris dis­ge­ne­zi­si, Axen­feld, Rie­ger ve Pe­ters ano­ma­li­le­ri), fa­ko­ma­toz­lar (Stur­ge-We­ber, nö­ro­fib­ro­ma­to­zis, von Hip­pel Lin­da­u) Ota ne­vus, kro­mo­zo­mal has­ta­lık­lar (tri­zo­mi 13, 15, 21, XO), bağ do­ku­su has­ta­lık­la­rı (Mar­fan, We­il-Marc­he­sa­ni, Eh­ler-Dan­los, ho­mo­sis­ti­nü­ri vs), inf­la­mas­yon (ju­ve­nil idi­opa­tik ar­trit, ru­bel­la, si­to­me­ga­lo­vi­rus, her­pes), me­ta­bo­lik (Lo­we, ho­mo­sis­ti­nü­ri, sis­ti­no­zis), di­ğer göz has­ta­lık­la­rı (afa­ki, per­sis­tan fe­tal da­mar­lan­ma, ani­ri­di, mik­ros­fe­ro­fa­ki, mik­rof­tal­mi, re­ti­nob­las­tom, lö­se­mi, ju­ve­nil ksan­tog­ra­nü­lom) yer almak­ta­dır.


3-16 A. Konjenital glokomda basınç artışına bağlı olarak Descemet membranında meydana gelen çatlaklar; Haab çizgileri. Optik eksenden geçtiğinde düzensiz astigmatizmaya ve ambliyopiye yol açabilir. Alti haftalıkken trabekülotomi yapılan, ondan sonra retinoskopi ile düzenli refraksiyon tashihi ve kapama tedavisi yapılan bu gözde beş yaşında görmesi tashihle 0.4. B. Haab çizgisinin büyütme ile görünümü.

Ol­gu­la­rın ya­rı­sın­dan faz­la­sı pri­mer olup in­si­dan­sı yak­la­şık ola­rak 1/2500-20000’dir ve Or­ta­do­ğu böl­ge­sin­de da­ha sık­tır. Pri­mer kon­je­ni­tal glo­ko­mun bü­yük kıs­mı spo­ra­dik olu­şur. Ge­ne­tik ça­lış­ma­lar hız­la de­vam et­mek­le bir­lik­te şu ana ka­dar kro­mo­zom 1 ve 2’de iki lo­kus ve CYP1B1 ge­nin­de mu­tas­yon sap­tan­mış­tır.

Kon­je­ni­tal Glo­kom Kli­ni­ği

Kon­je­ni­tal glo­ko­mun kla­sik semp­tom­la­rı göz­de su­lan­ma (epi­fo­ra), ışı­ğa has­sa­si­yet (fo­to­fo­bi) ve ka­pak­la­rın sı­kıl­ma­sı­dır (ble­fa­ros­pazm). Bu semp­tom­lar kor­ne­a öde­mi ve bu­la­nık­laş­ma­sı so­nu­cu olu­şan epi­tel anor­mal­li­ği­ne bağ­lı ola­rak or­ta­ya çı­kar. Kor­ne­a öde­mi ön­ce­le­ri epi­tel ta­ba­ka­sın­da sı­nır­lı iken son­ra­dan stro­ma­ya ya­yı­lır.

Kor­ne­a öde­mi­ne ço­ğu ol­gu­da ho­ri­zon­tal kon­san­trik çiz­gi­sel Descemet mem­bran yır­tık­la­rı ya­ni Ha­ab stri­ya­la­rı eş­lik eder (Resim 3-16). İn­fan­til dö­nem­de aşı­rı elas­tik olan skle­ra ve kor­ne­a göz içi ba­sın­cı­nın kro­nik yük­sek­li­ği­ne bağ­lı ola­rak ge­niş­ler ve ge­rek­li te­da­vi uy­gu­lan­maz ise buf­tal­mus (bo­ğa gö­zü) de­ni­len tab­lo or­ta­ya çı­ka­bi­lir (Resim 3-14).

Nor­mal bir ye­ni­do­ğan­da kor­nea­nın ho­ri­zon­tal ça­pı 9.5-10.5 mm ara­sın­da­dır. Bu dö­nem­de 11.5 mm’den bü­yük kor­ne­a ça­pı glo­ko­mu dü­şün­dür­me­li­dir. Bir ya­şın­da 12.5 mm ve da­ha bü­yük ço­cuk­lar­da 13.5 mm’den bü­yük kor­ne­a ça­pı glo­kom şüp­he­si­ni uyan­dır­ma­lı­dır. Uni­la­te­ral tu­tu­lum ai­le ta­ra­fın­dan da­ha ko­lay far­ke­dil­me­si­ne rağ­men bi­la­te­ral si­met­rik tu­tu­lan göz­ler he­ki­me gel­mek­te geç ka­la­bi­lir. Kor­ne­a ça­pı­na pa­ra­lel ve­ya ba­ğım­sız ola­rak göz kü­re­sin­de ak­si­yel uzun­luk da art­mak­ta­dır. Bu ne­den­le kon­je­ni­tal glo­kom ol­gu­la­rı­nın A-mod ul­tra­so­nog­ra­fi ile ak­si­yel uzun­luk­la­rı­nın ta­ki­bi önem­li­dir. Özel­lik­le afak be­bek­ler­de hi­per­met­ro­pi­nin hız­lı ola­rak kay­be­dil­me­si glo­kom hak­kın­da­ki şüp­he­yi ar­tır­ma­lı­dır.

Pri­mer kon­je­ni­tal glo­kom­lu göz­de gon­yos­ko­pi ile ya­pı­lan ön kamara açı­sı in­ce­le­me­sin­de iris kö­kü tra­be­kü­ler ağ ol­ma­sı ge­re­ken böl­ge­ye düz bir in­ser­si­yo yap­mak­ta­dır.

Se­kon­der kon­je­ni­tal glo­kom­lu göz­le­rin bir kıs­mına ön seg­ment ge­li­şi­min­de önem­li ano­ma­li­ler eş­lik ede­bi­lir. Nö­rok­ris­to­pa­ti ge­nel­lik­le bi­la­te­ral olup kor­ne­a, iris, lens ve tra­be­kü­ler ağ­da bir di­zi em­bri­yo­nel ge­li­şim de­fek­ti­dir.

Ço­cuk­lar­da glo­ko­ma yol aça­bi­le­cek göz has­ta­lık­la­rı ara­sın­da ani­ri­di, ka­ta­rakt, mik­ros­fe­ro­fa­ki ve ek­to­pi­a len­tis yer alır. Ço­cuk­lar­da dar açı­lı glo­ko­ma he­men hiç rast­lan­maz­ken na­nof­tal­mus ve pre­ma­tü­re re­ti­no­pa­ti­si ha­ya­tın ile­ri dö­ne­min­de dar açı­lı glo­ko­ma ne­den ola­bi­lir.

Göz içi he­mo­ra­ji­ler, trav­ma­ya bağ­lı açı böl­ge­si ve iris ha­sa­rı, göz içi inf­la­ma­tu­ar has­ta­lık­lar, episk­le­ral ve­nöz ba­sın­cı ar­tı­ran du­rum­lar, Stur­ge-We­ber sen­dro­mu, Lo­we sen­dro­mu, Mar­fan sen­dro­mu, in­tra­ute­rin en­fek­si­yon­lar, ju­ve­nil ksan­tog­ra­nü­lom ve kro­mo­zo­mal has­ta­lık­lar da ço­cuk­luk ça­ğın­da glo­ko­ma ne­den ola­bi­lir.

Kon­je­ni­tal glo­kom­dan şüp­he edi­len ço­cuk­lar­da tam ve dik­kat­li bir of­tal­mo­lo­jik mu­aye­ne ya­pıl­ma­lı­dır. Ge­nel anes­te­zi al­tın­da ön seg­ment mu­aye­ne­si, göz içi ba­sın­cı ve ak­si­yel uzun­luk öl­çü­mü, gon­yos­ko­pi (iri­do­kor­ne­al açı mu­aye­ne­si), re­ti­nos­ko­pi ve op­tik si­nir mu­aye­ne­si ya­pıl­ma­lı­dır.



  3-17 Bilateral konjenital katarakt cerrahisini takiben sol gözde gelişen glokom trabekülotomi ile tedavi edildikten sonra korneanın saydam olduğu ancak gözler arasında belirgin büyüklük farkı geliştiği izleniyor.



3-18 A. Persistan fetal damarlanma (PFV) için lensektomi yapılan hastanın dört ay sonraki izleminde sağ gözde blefarospazm, fotofobi, epifora ve kornea ödemi ile belli olan sekonder glokom durumu. PFV’de tipik olarak mikroftalmi görülür, ancak bu olguda katarakt cerrahisinden önce göz içi basıncı normal ölçülmesine ragmen sağ göz küresi soldan daha büyüktü. B. Sag trabekülotomi ameliyatini takiben alti ay sonra; göz saydamlasmis ve sakin. Hasta afak olmasina ragmen sag göz daha uzun olduğu için belirgin anizometropi gelişmedi. Kapama ve gözlük tedavisi ile 0.2 görme ve periferik füzyon sağlanabildi. C. Katarakt ameliyati ve trabekülotomiden 3 yıl sonraki ön segment görünümü.

Kon­je­ni­tal glo­kom­lu ol­gu­lar­da bek­le­nen göz içi ba­sınç­la­rı 30-40 mmHg ci­va­rın­da iken ge­nel anes­te­zi al­tın­da 20 mmHg ve üze­ri de­ğer­ler yük­sek ola­rak ka­bul edi­lir. Göz içi ba­sın­cı­nın mut­lak de­ğer öl­çü­mün­de eriş­kin­ler­de kor­ne­a ka­lın­lı­ğı­nın önem­li ro­lü ol­mak­la bir­lik­te, kon­je­ni­tal glo­kom­da san­tral kor­ne­a ka­lın­lı­ğı­nın göz içi ba­sın­cı­na ne oran­da et­ki et­ti­ği hak­kın­da sağ­lam bir ka­nıt bu­lun­ma­mak­ta­dır. An­cak te­da­vi do­zu­nu ge­rek­siz ola­rak ar­tır­ma­mak için san­tral kor­ne­a ka­lın­lı­ğı 540 mik­ron­dan faz­la olan ol­gu­lar­da dik­kat­li olun­ma­lı­dır.

Eriş­kin­den fark­lı ola­rak ye­ni­do­ğan­da la­mi­na krib­ro­za ve op­tik ka­na­lın elas­tik ol­ma­sı­na bağ­lı ola­rak, er­ken ve et­kin te­da­vi son­ra­sı op­tik disk­te­ki glo­ko­ma bağ­lı art­mış olan çu­kur­luk (cup)-disk ora­nında düzelme görülülebilir.


3-19 Trizomi 13 olgusunda ön segment disgenezisi ve sekonder glokom. Glokoma rağmen kornea çapı bazı olgularda normal veya normalin altında olabilir.
 
3-20 Juvenil glokomlu hastada gonyoskopi ile izlenen açı bölgesinde yüksek iris insersiyosu.

Kon­je­ni­tal Glo­kom Ayı­rı­cı Ta­nı­sı

Kon­je­ni­tal glo­kom­da gö­rü­len su­lan­ma, fo­to­fo­bi ve ble­fa­ros­pazm semp­tom­la­rı kor­nea­nın öde­mi, çi­zil­me­si ve inf­la­mas­yo­nu ile de or­ta­ya çı­ka­bil­mek­te­dir. Bu du­ru­ma yol aça­cak ke­ra­tit ne­den­le­ri ve kır­mı­zı göz ayı­rı­cı ta­nı­sı göz­den ge­çi­ril­me­li­dir (bkz Bölüm 6). Be­bek­lik dö­ne­min­de en sık su­lan­ma ne­de­ni kon­je­ni­tal dak­ri­yos­te­noz­dur. An­cak bu has­ta­lar­da fo­to­fo­bi bu­lun­maz.

Kor­ne­a bü­yük­lü­ğü­ne ve­ya öde­mi­ne yol açan di­ğer ne­den­ler yu­ka­rı­da açık­lan­mış­tır.

Op­tik disk­te çu­kur­lu­ğun art­tı­ğı glo­kom ol­ma­yan du­rum­lar ara­sın­da fiz­yo­lo­jik ya­pı­sal ve ai­le­sel ne­den­ler, me­ga­lo­disk, kon­je­ni­tal op­tik disk “pit” ve op­tik disk ko­lo­bo­mu yer alır (bkz Bölüm 8). Ay­rı­ca kra­ni­yo­fa­rin­ji­yom gi­bi tü­mör­le­re bağ­lı ola­rak da göz içi ba­sın­cı yük­sek ol­ma­ma­sı­na rağ­men iler­le­yi­ci çu­kur­luk ar­tı­şı dik­ka­ti çe­ke­bi­lir.

Kon­je­ni­tal Glo­kom Te­da­vi­si

Me­di­kal

Te­da­vi­de, te­mel ola­rak göz içi ba­sın­cı­nın dü­şü­rül­me­si he­def­le­nir. Pri­mer kon­je­ni­tal glo­kom­da il­ke ola­rak te­mel te­da­vi cer­ra­hi­dir, me­di­kal te­da­vi sa­de­ce cer­ra­hi­ye ha­zır­lık aşa­ma­sın­da kor­ne­a öde­mi­ni azalt­mak ve ço­cu­ğun ge­nel anes­te­zi ala­bi­le­ce­ği za­ma­na ka­dar va­kit ka­zan­mak için de­ne­ne­bi­lir. Cer­ra­hi­den son­ra ba­sın­cı ar­zu edi­len dü­ze­ye çe­ke­bil­mek için ilaç­lar des­tek ola­rak ve­ri­le­bi­lir. Ço­cuk­luk ça­ğı se­kon­der glo­kom­la­rın­da ise me­di­kal te­da­vi ge­nel­lik­le ilk ter­ci­hi oluş­tu­rur.


3-21 A. Sturge-Weber sendromu, sag içe şaşılık. B. Sturge-Weber sendromunda görülen glokom episkleral venöz basıncın yükselmesi ile ilişkilidir. Bu resimde de kalınlaşmış yogun episkleral damar ağı dikkati çekmektedir. Bu tabloya genellikle koroid hemanjiyomu da eşlik eder. C-D. Aynı hastadaki pial anjiomatozis, periventriküler lökomalazi, ventriküllerde genişleme ve serebral atrofi.

Ti­mo­lol ma­le­at glo­kom­da üze­rin­de en çok ça­lı­şı­lan for­mül­dür. To­pi­kal uy­gu­la­ma­dan son­ra; ço­cuk­la­ra uy­gu­la­nan %0.25 kon­san­tras­yon bi­le eriş­kin­ler­de­ki %0.50 kon­san­tras­yo­na gö­re da­ha faz­la plaz­ma se­vi­ye­si­ne ne­den olur. Bu ne­den­le özel­lik­le in­fant­lar­da bron­kos­pazm ve bra­di­kar­di yan et­ki­le­ri­ni ön­le­mek için %0.1 kon­san­tras­yon­da dik­kat­le uy­gu­lan­ma­sı ge­re­kir. Dam­la­nın sis­te­mik emi­li­mi­nin ön­len­me­si için faz­la­sı­nın he­men si­lin­me­si ve lak­ri­mal punk­tu­ma bir sü­re ba­sı uy­gu­lan­ma­sı ge­re­kir.

To­pi­kal kar­bo­nik an­hid­raz in­hi­bi­tör­le­ri ço­cuk­lar­da ikin­ci se­çe­nek ilaç­tır. Brin­zo­la­mid dor­zo­la­mi­de gö­re da­ha az tah­riş ya­par. Sis­te­mik uy­gu­la­ma ka­dar et­ki­li ol­ma­sa bi­le yan et­ki­le­ri ba­kı­mın­dan be­lir­gin ola­rak da­ha avan­taj­lı­dır. Al­tı ya­şın­dan da­ha kü­çük ço­cuk­lar­da 3 ay to­pi­kal kul­la­nım be­lir­gin bir yan et­ki­ye yol aç­ma­mış­tır. Kor­nea­da en­do­tel so­ru­nu olan has­ta­lar­da to­pi­kal kar­bo­nik an­hid­raz in­hi­bi­tö­rü kul­la­nı­mın­dan ka­çın­mak ge­re­kir.

Pros­tag­lan­din ana­log­la­rı ço­cuk­lar­da hem tek ba­şı­na hem de di­ğer ilaç­lar­la bir­lik­te kul­la­nıl­dı­ğın­da eriş­kin­le­re gö­re da­ha az et­ki­li ol­mak­ta­dır. Özel­lik­le Stur­ge-We­ber glo­kom has­ta­la­rın­da da­ha az et­ki­li ol­du­ğu­na da­ir ka­nıt bu­lun­mak­ta­dır. Bir­kaç ay için­de iris ren­gin­de ko­yu­laş­ma­ya ve kir­pik­ler­de uza­ma­ya ne­den ola­bi­lir. Ço­cuk glo­ko­mun­da uzun dö­nem­li et­ki­le­ri tam ol­arak bi­lin­me­mek­te­dir. 

Al­fa-mi­me­tik to­pi­kal ilaç­lar cid­di sis­te­mik yan et­ki­le­ri ne­de­niy­le al­tı ya­şın­dan ön­ce­ki glo­kom­lu ço­cuk­lar­da öne­ril­mez.

Cer­ra­hi

Pri­mer kon­je­ni­tal glo­kom­da cer­ra­hi­de te­mel amaç dre­na­jın en­gel­len­di­ği tra­be­kü­ler ağın açıl­ma­sı­dır. Bu­nun için kor­nea­nın ye­te­rin­ce say­dam­lı­ğı­nın sağ­la­na­bil­di­ği ol­gu­lar­da gon­yo­to­mi, kor­nea­sı bu­la­nık ve­ya skar­lı olan ol­gu­lar­da tra­be­kü­lo­to­mi ve kom­bi­ne tra­be­kü­lek­to­mi yön­tem­le­ri bi­rin­ci ter­cih ola­rak se­çi­lir (Resim 3-22). Da­ha bü­yük ço­cuk­lar­da, se­kon­der kon­je­ni­tal glo­kom­da ve tra­be­kü­lo­to­mi ve­ya gon­yo­to­mi­le­rin ba­şa­rı­sız ol­du­ğu ol­gu­lar­da aköz hü­mö­rün ön kamara­dan kon­jonk­ti­va al­tı­na fil­tras­yo­nu­nun sağ­lan­dı­ğı tra­be­kü­lek­to­mi uy­gu­lan­mak­ta­dır. Fil­tran cer­ra­hi­ler­de skar do­ku­su olu­şu­mu cer­ra­hi ba­şa­rı­yı en­gel­le­ye­ce­ği için mi­to­mi­sin-C ve 5-flo­ro­ura­sil gi­bi an­ti­fib­ro­tik ajan­lar kul­la­nı­la­bi­lir. Fil­tran cer­ra­hi­nin tek­rar­la­na­ma­ya­ca­ğı ol­gu­lar­da skle­ral tüp imp­lan­tı ve­ya siliyer cis­min la­ser­le ab­las­yo­nu kul­la­nı­la­bi­lir.

Gonyotomi

Gon­yo­to­mi cer­ra­hi­sin­de ba­şa­rı için say­dam kor­ne­a ve de­rin ön ka­ma­ra esas­tır. Kor­nea­nın ödem­li ol­du­ğu ol­gu­lar­da al­kol uy­gu­la­ya­rak kor­ne­a epi­te­li so­yu­la­bi­lir (Re­sim 3-22A,C). İri­do­kor­ne­al açı böl­ge­si­ne ya­pı­la­cak olan 90-120 de­re­ce­lik gi­ri­şim ba­şa­rı­lı ol­ma­dı­ğı tak­tir­de da­ha ön­ce ke­si uy­gu­lan­ma­mış baş­ka bir sa­ha­ya gon­yo­to­mi­nin tek­rar­lan­ma­sı ba­şa­rı­yı ar­tır­mak­ta­dır. Kor­nea­nın ye­te­rin­ce say­dam­laş­ma­dı­ğı ol­gu­lar­da ko-ak­si­yel en­dos­ko­pik gon­yo­to­mi ve­ya Nd-YAG la­ser­le gon­yo­to­mi uy­gu­la­na­bi­lir. Ye­ni­do­ğan­da buf­tal­mik göz­de, afak glo­kom­da ve Stur­ge We­ber glo­ko­mun­da et­ki­si çok sı­nır­lı­dır. Gon­yos­ko­pi­de skle­ra mah­mu­zu se­çi­le­bi­li­yor­sa gon­yo­to­mi ba­şa­rı­lı ol­mamak­ta­dır.


3-22 A. Gonyotomi cerrahisinde MVR bıçağı iridokorneal açı bölgesini aşağıdan yukarı doğru keserken izlenmekte. Kesilmiş olan bölgede iris kökünün geriye doğru gevşediği izleniyor. B. Trabekülotomi cerrahisinde Schlemm kanalında trabekülotom ilerletilirken. İleri yıllarda üst kadrana trabekülektomi yapmak zorunda kalınabilir. Bu kadranda konjonktivayi korumak için trabekülotominin alt temporal kadrandan yapilmasi daha uygundur. C. Gonyotomiden 2 sene sonra; ön kamara açisinda sol üst köşede cerrahi uygulanmamış yüksek iris insersiyosu (ok) ve kalan kısımda ise gonyotomi yapılmış olan açı bölgesi izlenmekte. Bu bölgede iris kökü geriye dogru yer degistirmistir. Herhangi bir siklodiyaliz sahasi dikkati çekmemektedir. D. Ayni hastanin trabekülotomi yapılan diğer gözünde ön kamara açısının görüntüsü.

Trabekülotomi

Kor­nea­nın ye­te­rin­ce say­dam ol­ma­dı­ğı ol­gu­lar­da ter­cih edi­len tra­be­kü­lo­to­mi cer­ra­hi­si da­ha son­ra ge­rek du­yu­la­bi­le­cek olan tra­be­kü­lek­to­mi sa­ha­sı­na do­kun­ma­mak için alt tem­po­ral kad­ran­dan ya­pıl­ma­lı­dır. Schlemm ka­na­lı­nın vis­ko­elas­tik yar­dı­mıy­la ge­niş­le­til­me­si tra­be­kü­lo­to­mi­nin da­ha ko­lay ve et­ki­li ya­pıl­ma­sı­nı sağ­la­ya­bi­lir (Re­sim 3-22B,D). Harms tra­be­kü­lo­tom­la­rı­nın ye­te­rin­ce ge­niş alan­da do­ku­yu aç­ma­dı­ğı dü­şü­nü­len ol­gu­lar­da tek­nik ola­rak güç­lük­le­ri bu­lun­mak­la be­ra­ber 6/0 pro­len di­kiş Schlemm ka­na­lın­dan ge­çi­ri­le­rek 360 de­re­ce tra­be­kü­lo­to­mi ya­pı­la­bi­lir.

Ay­rı­ca de­rin skle­rek­to­mi, vis­ko­ka­na­los­to­mi, sir­kum­fe­ren­si­yal vis­ko­di­la­tas­yon ve ka­na­lop­las­ti Schlem ka­na­lı ve tra­be­kü­lu­ma yö­ne­lik ola­rak ço­cuk­lar­da uy­gu­la­na­bi­le­cek olan uzun dö­nem­li so­nuç­la­rı he­nüz bel­li ol­ma­yan yön­tem­ler­dir.

Trabekülektomi

Eriş­kin glo­ko­mun­da ilk ter­cih olan tra­be­kü­lek­to­mi cer­ra­hi­si­nin ço­cuk­lar­da hız­lı ya­ra iyi­leş­me­si ve buf­tal­mik göz­de­ki in­ce skle­ra ve dü­şük skle­ra sert­li­ği ne­de­niy­le zor­luk­la­rı bu­lun­mak­ta­dır. Ya­ra iyi­leş­me­si­ni ge­cik­tir­mek ve et­ki­li bir fil­tras­yo­nun uzun yıl­lar de­vam et­me­si­ni sağ­la­mak ama­cıy­la uy­gu­la­nan an­ti­me­ta­bo­lit­ler, özel­lik­le mi­to­mi­sin-C avas­kü­ler in­ce ble­be ne­den ol­mak­ta ve geç dö­nem bleb en­fek­si­yon­la­rı cid­di so­run oluş­tu­ra­bil­mek­te­dir (Re­sim 3-23). Bun­la­rı ön­le­mek için for­niks ta­ban­lı kon­jonk­ti­va ka­pa­ğı, lim­bu­sa ulaş­ma­yan in­ce uzun dik­dört­gen skle­ra ka­pa­ğı ve ge­niş ala­na kı­sa sü­re­li an­ti­me­ta­bo­lit uy­gu­lan­ma­sı, sa­bit ve ayar­la­na­bi­lir skle­ra ka­pa­ğı di­kiş­le­ri ve ön ka­ma­ra des­tek­le­me sis­te­mi kul­la­nıl­ma­sı öne­ri­lir.


3-23 A. Trabekülektomi yapılmış olan bir gelişimsel glokom olgusunda yaygın etkili bleb izlenmekte. Konjonktiva damarlarının altında bleb nedeniyle episkleral damarlar zorlukla seçilebiliyor. B. Filtran glokom cerrahisinde blebin yüksekliğinden çok genişliği ve üzerindeki konjonktivada drenaja ait veziküllerin bulunması etkili cerrahinin işaretleridir. C. Mitomisin-C uygulanmış olan filtran bir cerrahide kapsüllenme ve yıllar sonra bleb duvarında tehlikeli boyutta incelme ortaya çikabilir. D. 5-FU’ya bağlı keratopati; ilaç kesildikten sonra birkaç hafta içinde kendiliğinden düzelir.

Seton Cerrahisi

Ge­le­nek­sel cer­ra­hi yön­tem­le­re rağ­men glo­ko­mu iler­le­yen ve­ya kon­jonk­ti­va­sın­da skar do­ku­su ne­de­niy­le tra­be­kü­lek­to­mi­nin ba­şa­rı­lı ola­mı­ya­ca­ğı ço­cuk has­ta­lar­da ön ka­me­ra­dan tüp ile ek­va­tor böl­ge­si­ne dre­naj cer­ra­hi­si uy­gu­la­na­bi­lir. Bu cer­ra­hi­de ön ka­ma­ra­ya uza­nan bir si­li­kon tüp ve rek­tus kas­la­rı ara­sı­na yer­leş­ti­ri­len tü­pün ucu­na bağ­lı olan bir ak­ri­lik pla­ka ile skle­ra ara­sın­da ka­lan po­tan­si­yel boş­lu­ğa aköz hü­mör bo­şal­tıl­mak­ta­dır. Ço­cuk­lar­da tüp cer­ra­hi­si­nin ba­şa­rı­sı hak­kın­da ye­ter­li ka­nıt bu­lun­ma­mak­la bir­lik­te son yıl­lar­da da­ha er­ken ve da­ha yay­gın ola­rak kul­la­nıl­ma­ya baş­la­mış­tır. Hi­po­to­ni, ko­ro­id efüz­yo­nu ve sup­ra­ko­ro­id alan­da ka­na­ma gi­bi er­ken komp­li­kas­yon­lar tüp için­den 3/0 sup­ra­mid sü­tür ge­çi­ri­le­rek ve­ya valv sis­te­mi olan tüp­ler kul­la­nı­la­rak ön­len­me­ye ça­lı­şı­lır. Or­ta va­de­de özel­lik­le kü­çük pla­ka­lı tüp­ler­de gö­rü­len en­kap­sü­las­yon problemini aş­mak için an­ti­me­ta­bo­lit uy­gu­la­na­bi­lir. Ay­rı­ca tü­pün iris ve­ya kor­nea­ya do­kun­ma­sı ön­le­nir­ken ay­nı za­man­da tü­pün ön kamara­dan ge­ri çık­ma­ya­cak ka­dar uzun bı­ra­kıl­ma­sı ge­re­kir. Tü­pün için­den geç­ti­ği skle­ra tü­ne­li­nin eri­me­me­si için üze­ri do­nör skle­ra, pe­ri­kard ve­ya du­ra­ma­ter ile kap­la­na­bi­lir.

Siliyer Cisim Tahribatı

Si­li­yer ci­sim tah­ri­ba­tı do­zu­nun ar­zu edil­di­ği ka­dar ayar­la­na­ma­ma­sı ve komp­li­kas­yon­la­rı ne­de­niy­le glo­ko­mun kon­trol edil­me­sin­de en son ter­ci­hi oluş­tur­mak­ta­dır (Resim 3-24). Di­od la­ser uy­gu­la­ma­sı, kri­yo­te­ra­pi ve­ya Nd-YAG uy­gu­la­ma­la­rı­na gö­re da­ha kon­trol­lü­dür. An­cak is­te­nen ba­sınç de­ğer­le­ri­ne ka­lı­cı ola­rak ula­şı­la­bil­me­si için bir­den faz­la tek­rar­lan­ma­sı ve do­la­yı­sıy­la fi­ti­zi­se yol aç­ma ola­sı­lı­ğı bu­lun­mak­ta­dır. Özel­lik­le buf­tal­mik göz­ler­de yan­lış­lık­la iris kö­kü­nün te­da­vi edil­me­si­ni ön­le­mek ama­cıy­la tran­si­llü­mi­nas­yon­dan ya­rar­la­nı­la­bi­lir. En­dos­ko­pik ola­rak si­li­yer cis­min di­rek la­ser­le ya­kıl­ma­sı da­ha et­ki­li ve kon­trol­lü bir tah­ri­bat sağ­lar. An­cak göz içi bir gi­ri­şim ol­ma­sı ne­de­niy­le ka­ta­rakt ve en­fek­si­yon gi­bi komp­li­kas­yon­la­ra yol aça­bi­lir.


3-24 Filtran cerrahinin başarılı olmadığı olgularda siliyer cismin laserle tahrip edilmesi belli komplikasyon olasılıklarıyla beraber denenebilir.
 
3-25 Erken dönemde basıncın düşürülebildiği konjenital glokom olgularında optik diskteki ileri çukurluk geri dönebilir. Bu hastanın 0.8 olan çukurluğu cerrahiden sonra aylar içinde 0.4’e düzelmiş ve öyle kalmıştır.

Afak Glokom Tedavisi

Afak glo­kom eti­yo­lo­ji­sin­de pu­pil blo­ğu­na bağ­lı açı ka­pan­ma­sı, açı ano­ma­li­si, tra­be­kü­ler ağın lens, inf­la­mas­yon ve vit­re­us ka­lın­tı­sı ile tı­kan­ma­sı suç­la­na­bi­lir. An­cak afak glo­kom has­ta­la­rı­nın  te­mel or­tak nok­tası ya­şa gö­re dü­zel­til­miş ola­rak mik­ro­kor­ne­a bu­lun­ma­sı­dır. Bir ay­dan da­ha ön­ce ka­ta­rakt ame­li­ya­tı ge­çir­miş olan has­ta­lar­da glo­kom ge­liş­me ris­ki be­lir­gin ola­rak da­ha yük­sek­tir. Göz içi len­si yer­leş­tir­me­nin, ar­ka kap­sü­lü sağ­lam bı­rak­ma­nın ve­ya ön vit­rek­to­mi yap­ma­nın afak glo­kom ge­li­şi­mi üze­rin­de­ki et­ki­si­ne ait ye­ter­li ka­nıt he­nüz yok­tur. Pe­di­at­rik ka­ta­rakt cer­ra­hi­sin­den son­ra ilk yıl 3 ayda bir, son­ra 10 ya­şı­na ka­dar 6 ay­da bir ve da­ha son­ra­da yıl­da bir glo­kom yö­nün­den has­ta­nın de­ğer­len­di­ril­me­si ge­re­kir.

Afak glo­kom te­da­vi­sin­de ter­cih sı­ra­sı­na gö­re me­di­kal te­da­vi, si­li­yer ci­sim di­od fo­to­ko­agü­las­yo­nu, skle­ral dre­naj tü­pü imp­lan­tas­yo­nu ve en son ola­rak tra­be­kü­lek­to­mi de­ne­ne­bi­lir. Afak glo­kom cer­ra­hi­si­ne bağ­lı ola­rak hi­po­to­ni ve sup­ra­ko­roi­dal ka­na­ma ris­ki be­lir­gin ola­rak da­ha yük­sek­tir.