Prof.Dr. E. Cumhur Şener
Prof.Dr. E. Cumhur ŞENER
Göz Hastalıkları Uzmanı
ulaşım
haber

Kızarıklık, Sulanma ve Çapaklanma

Kon­jonk­ti­vit­ler en­fek­si­yöz, al­ler­jik ve­ya kim­ya­sal ola­rak kar­şı­mı­za çı­kar. Han­gi ne­den­le olur­sa ol­sun göz kü­re­si­ni ve/veya ka­pak­la­rı kap­la­yan kon­jonk­ti­va do­ku­su böl­ge­sel ve­ya yay­gın ola­rak ödem­li ve hi­pe­re­mik­tir. Ba­zı ol­gu­lar­da ka­pak öde­mi ve­ya kor­ne­a tu­tu­lu­mu da tab­lo­ya eş­lik ede­bi­lir. Su­lu, mu­ko­id ve­ya pü­rü­lan ça­pak­lan­ma ti­pik­tir.

Yenidoğan Konjonktiviti

Ye­ni­do­ğan kon­jonk­ti­vi­ti (of­tal­miy­a ne­ona­ta­rum) ha­ya­tın ilk bir ayın­da gö­rü­lür. Hi­pe­re­mi, ka­pak­lar­da ha­fif şiş­lik ve akın­tı ile ka­rak­te­ri­ze­dir. Ye­ni­do­ğan dö­ne­min­de kar­şı­mı­za çı­kan kon­jonk­ti­vit­le­rin en sık ne­den­le­ri or­ta­ya çı­kış sı­ra­sı­na gö­re; kim­ya­sal iri­tan­lar, bak­te­ri­ler, kla­mid­ya ve da­ha na­dir ola­rak her­pes simp­leks vi­rüs­tür.

Ye­ni­do­ğan­da Kim­ya­sal Kon­jonk­ti­vit

Do­ğum­dan he­men son­ra Ne­is­se­ri­a Go­norr­ho­eae’ya kar­şı pro­fi­lak­tik ola­rak gö­ze dam­la­tı­lan %1 gü­müş nit­rat so­lüs­yo­nu kim­ya­sal kon­jonk­ti­vi­te se­bep ola­bi­lir. Kon­jonk­ti­va hi­pe­re­mik ve ödem­li­dir, pü­rü­lan sek­res­yon yok­tur. Tab­lo bir­kaç gün içe­ri­sin­de ken­di­li­ğin­den dü­ze­lir. Eğer kon­jonk­ti­vit iyi­leş­mez ve tab­lo­ya pü­rü­lan sek­res­yon da ek­le­nir ise se­kon­der bak­te­ri­yel en­fek­si­yon dü­şü­nül­me­li­dir.


6-1 Yenidoğanda bilateral yoğun pürülan sekresyon ve kapak ödemi.

Ye­ni­do­ğan­da Go­no­kok Kon­jonk­ti­vi­ti

Do­ğum­dan son­ra­ki 2-5. gün­ler ara­sın­da or­ta­ya çı­kan akut pü­rü­lan kon­jonk­ti­vit tab­lo­su ak­la go­no­kok en­fek­si­yo­nu­nu ge­tir­me­li­dir. Ne­is­se­ri­a sağ­lam epi­tel­den pe­net­re ola­bil­di­ği için an­ne­nin do­ğum ka­na­lın­da asemp­to­ma­tik ola­rak bu­lun­ma­sı­na rağ­men ye­ni­do­ğa­nın kon­jonk­ti­va­sı­nı en­fek­te ede­bi­lir. Go­no­kok kon­jonk­ti­vi­ti­nin en çar­pı­cı bul­gu­su kan­la bo­ya­lı ola­bi­len yo­ğun pü­rü­lan sek­res­yon­dur. Son de­re­ce vi­rü­lan olan bak­te­ri te­da­vi edil­me­di­ği tak­tir­de hız­la kor­ne­a ül­se­ri­ne ne­den ola­bi­lir. Kor­ne­a ül­se­rinde tab­lo en­dof­tal­mi­ye ka­dar iler­le­yip göz kay­be­di­le­bi­lir. Gram bo­ya­ma ve kül­tür­ler te­da­vi­de yol gös­te­ri­ci­dir. Gram bo­ya­ma­da in­tra­se­lü­ler dip­lo­kok gö­rül­me­si ol­duk­ça ka­rak­te­ris­tik­tir.

Go­no­kok kon­jonk­ti­vi­ti ge­çi­ren ye­ni­do­ğan mut­la­ka has­ta­ne­ye ya­tı­rı­la­rak te­da­vi edil­me­li­dir. Kon­jonk­ti­vit ile sı­nır­lı ol­gu­lar­da te­da­vi 25-50 mg/kg iv-im tek doz sef­tri­ak­son ile ya­pı­lır. Dis­se­mi­ne ol­gu­lar 10-14 gün­lük pa­ren­te­ral an­ti­bi­yo­tik te­da­vi­si ge­rek­ti­rir. Kon­jonk­ti­vit­li ol­gu­lar­da pü­rü­lan sek­res­yo­nun sü­rek­li yı­kan­ma­sı ge­re­kir. To­pi­kal an­ti­bi­yo­tik­le­rin ek fay­da­sı gös­te­ri­le­me­miş­tir. Kor­ne­a tu­tu­lu­mu olan ol­gu­lar­da sis­te­mik te­da­vi­ye ek ola­rak %0.5’lik at­ro­pin ile sik­lop­le­ji fay­da­lı ola­bi­lir.

Ye­ni­do­ğan­da Bak­te­ri­yel Kon­jonk­ti­vit

N. Go­norr­ho­ea­e dı­şın­da S. Au­re­us, Strep­to­coc­cus vi­ri­dans, S. pne­umo­ni­a, Staph­ylo­coc­cus epi­der­mi­dis gi­bi gram po­zi­tif bak­te­ri­ler ve Hae­mop­hi­lus spp, E.co­li, Kleb­si­el­la pne­umo­nia­e gi­bi gram ne­ga­tif bak­te­ri­ler de ye­ni­do­ğan dö­ne­min­de kon­jonk­ti­vi­te ne­den ola­bi­lir­ler. Te­da­vi­de to­pi­kal an­ti­bi­yo­tik­ler ye­ter­li et­kin­lik gös­te­rir. Kül­tür so­nu­cu­na gö­rem gram po­zi­tif bak­te­ri­ler­de sul­fa­se­ta­mid ve poly­mik­sin B, ba­sit­ra­sin, ne­omi­sin sul­fat kom­bi­nas­yon­la­rı öne­ri­lir­ken gram ne­ga­tif­ler­de ami­nog­li­ko­zid­ler ter­cih edi­lir. Ki­no­lon gru­bu an­ti­bi­otik­le­rin to­pi­kal uy­gu­la­ma­sı­nın be­bek­ler­de so­nuç­la­rı bi­lin­me­mek­le bir­lik­te bu grup en­fek­si­yon­lar­da et­ki­li ol­du­ğu gös­te­ril­miş­tir.

Ye­ni­do­ğan­da Kla­mid­ya Kon­jonk­ti­vi­ti

Kla­mid­yal en­fek­si­yon ge­nel­lik­le do­ğu­mu takip eden 5-19. gün­ler ara­sın­da gö­rü­lür. Kli­nik ça­lış­ma­lar­da ye­ni­do­ğan kon­jonk­ti­vit­li ol­gu­lar­da en sık izo­le edi­len mik­ro­or­ga­niz­ma ol­du­ğu gös­te­ril­miş­tir. An­ne­nin ser­viks ve üret­ra­sı mik­ro­or­ga­niz­ma için re­zer­vu­ar gö­re­vi gö­rür. Tab­lo se­röz akın­tı ile baş­la­yıp son­ra­dan pü­rü­lan hal alır. Eriş­kin kla­mid­yal kon­jonk­ti­vi­tin ak­si­ne, be­bek­ler­de 3. aya ka­dar ol­gun len­fo­id do­ku­lar ge­liş­me­di­ği için fol­li­kül göz­len­mez. Ka­pak ve kon­jonk­ti­va ödem­li­dir. Psö­do­mem­bran olu­şu­mu göz­le­ne­bi­lir. Te­da­vi edil­me­miş kro­nik en­fek­si­yon­lar­da kor­nea­da mik­ro­pan­nus olu­şu­mu ve bu­na eş­lik eden kor­ne­ada­ki stro­mal bu­la­nık­lık ka­lı­cı skar olu­şu­mu­na ne­den ola­bi­lir. Kon­jonk­ti­va­dan ya­pı­lan ka­zın­tı­lar­da Gi­em­sa bo­ya­ma ile in­tra­si­top­laz­mik ink­lüz­yon ci­sim­cik­le­ri­nin gös­te­ril­me­si kla­mid­ya en­fek­si­yo­nu için ka­rak­te­ris­tik­tir. Ay­rı­ca hız­lı flo­re­san an­ti­kor bo­ya­ma tek­nik­le­ri, ELI­SA ve PCR hız­lı ve gü­ve­ni­lir so­nuç al­mak için yar­dım­cı ola­bi­lir.

Te­da­vi edil­mez ise 3-4 haf­ta­lık bir sü­re için­de tab­lo sa­kin­le­şir. An­cak kla­mid­ya kon­jonk­ti­vi­ti ye­ni­do­ğan­da pnö­mo­ni­ye yol aça­bi­lir. Pnö­mo­ni ve kor­nea­da skar olu­şu­mu­nu ön­le­mek ve iyi­leş­me­yi hız­lan­dır­mak için oral erit­ro­mi­sin 50 mg/kg/gün dör­de bö­lün­müş şe­kil­de 2 haf­ta sü­rey­le ve­ril­me­li­dir.

Ye­ni­do­ğan­da Her­pes Kon­jonk­ti­vi­ti

Ge­ni­tal her­pes en­fek­si­yon­la­rı­nın ar­tı­şı her­pes simp­leks vi­rü­se bağ­lı ye­ni­do­ğan kon­jonk­ti­vit­le­ri­nin de ar­tı­şı­na se­bep ol­muş­tur. Ol­gu­la­rın ço­ğun­dan HSV2 so­rum­lu­dur. Has­ta­lık lo­kal ve­ya dis­se­mi­ne form­da ken­di­si­ni gös­te­rir. Has­ta be­bek­le­rin %20’sin­de göz de tu­tu­lur. Tab­lo ge­nel­lik­le do­ğum son­ra­sı ilk iki haf­ta­da kon­jonk­ti­vit ola­rak ken­di­si­ni gös­te­rir. Epi­tel­yal ve stro­mal ke­ra­tit, ka­ta­rakt, kor­yo­re­ti­nit, ve op­tik nö­rit de eş­lik ede­bi­lir. En ti­pik bul­gu mik­ro­den­drit ve­ya coğ­ra­fi ül­ser­ler­dir. Kon­jonk­ti­va ka­zın­tı­sın­da çok çe­kir­dek­li dev hüc­re­le­rin ve in­tra­nük­le­er eo­zi­no­fi­lik ink­lüz­yon­la­rın gö­rül­me­si ta­nı­yı des­tek­ler. Vi­ral kül­tür­ler ve mo­nok­lo­nal an­ti­kor tek­nik­le­ri ta­nı­da fay­da­lı­dır. Kon­jonk­ti­vit ve ke­ra­ti­tin te­da­vi­sin­de to­pi­kal an­ti­vi­ral­ler ye­ter­li iken, dis­se­mi­ne has­ta­lık­ta sis­te­mik asik­lo­vir te­da­vi­si ge­rek­li­dir.

Ye­ni­do­ğan Kon­jonk­ti­vi­ti Pro­fi­lak­si­si

Cre­de pro­fi­lak­si­si uzun yıl­lar go­no­kok­sik ne­ona­tal kon­jonk­ti­vi­te kar­şı ko­ru­yu­cu ola­rak kul­la­nıl­mış­tır. An­cak gü­müş nit­rat, ye­ni­do­ğan­lar­da da­ha sık gö­rül­mek­te olan kla­mid­ya baş­ta ol­mak üze­re sta­fi­lo­kok, strep­to­kok gi­bi di­ğer mik­ro­or­ga­niz­ma­la­ra et­ki­li de­ğil­dir. Bu ne­den­le tek kul­la­nım­lık erit­ro­mi­sin po­mad öne­ril­miş­se de to­pi­kal %2,5-5.0’lik po­vi­do­ne io­din dam­la en et­ki­li ge­niş spek­trum­lu ye­ni­do­ğan kon­jonk­ti­vi­ti prof­lak­si­si yön­te­mi­dir. Po­vi­do­n io­di­nin go­no­kok ve kla­mid­ya kon­jonk­ti­vi­ti prof­lak­si­sin­de erit­ro­mi­sin ve gü­müş nit­ra­ta üs­tün­lü­ğü gös­te­ril­miş­tir. Ay­rı­ca lo­kal tok­sik re­ak­si­yo­na ne­den ol­ma­ma­sı ve ma­li­ye­ti­nin dü­şük ol­ma­sı da avan­taj oluş­tur­mak­ta­dır. Se­zer­yan ile do­ğum­lar­da pro­fi­lak­si uy­gu­lan­ma­sı ge­rek­siz­dir.

Çok ge­niş ve bak­te­ri ve fun­gus yel­pa­ze­si­ne et­ki­li ve ucuz ol­ma­sı ba­kı­mın­dan az ge­liş­miş böl­ge­ler­de ço­cuk­lar­da to­pi­kal an­ti­bi­yo­tik-an­ti­fun­gal­la­re al­ter­na­tif ola­rak po­vi­don io­din %1.25 sa­at ba­şı 3-5 gün sü­rey­le kul­la­nı­la­bi­lir.

Enfeksiyöz Konjonktivitler

Ade­no­vi­ral Kon­jonk­ti­vit­ler

En sık en­fek­si­yöz kon­jonk­ti­vit ne­de­ni vi­ral olup, ade­no­vi­rüs­ler en yay­gın rast­la­nan­dır. Vi­ral ko­jonk­ti­vit­ler ge­nel­lik­le göz ve el te­ma­sı so­nu­cun­da çok hız­lı bir şe­kil­de ya­yı­lır. Kli­nik, bi­re­yin di­ren­ci ve mik­ro­or­ga­niz­ma­nın vi­ru­lan­sı ile çok de­ği­şik­lik gös­te­rir. Ha­fif bir kı­za­rık­lık­tan ka­pak­la­rı aça­ma­ya­cak ka­dar yo­ğun ödem ve ağ­rı­lı im­mü­no­lo­jik kor­ne­a re­ak­si­yo­nu or­ta­ya çı­ka­bi­lir.


6-2 A. Adenoviral konjonktivitte alt fornikste yoğun olmak üzere hiperemi, peteşiler ve konjonktiva ödemi mevcut. Alt nazalde küçük bir alanda psödomembran başlıyor. B. Aynı hastanın üst kapak konjonktivasında tipik folliküler hipertroŞ izleniyor. C-D. Üst kapak konjonktivasını değerlendirmek amacıyla kapak çevirme manevrası.


6-3 A. Şiddetli adenovirüs konjonktivitine bağlı solda daha yoğun kapak ödemi, hiperemi, subkonjonktival hemoraji ve sulanma. Sol kapak içinde psödomembran oluşumu mevcut. B. Adenoviral konjonktivite bağlı yoğun hiperemi ve kanamalar.


6-4 A. Şiddetli adenoviral keratokonjonktivit olgusunda akut evrede ortaya çıkan yüzeyel keratit. Bu morfoloji ile akut herpese bağlı epitelyal keratitten ayırt edilmesi gerekir. B. Aynı lezyonun floresein boyaması.


6-5 A. Adenoviral enfeksiyona bağlı olarak bulber konjonktivada gelişen folliküler reaksiyon. B. Adenoviral enfeksiyondan sonra görülen korneada yüzeyel stromada tipik infiltratlar. Optik eksende görmeyi ciddi olarak engellemediği sürece palyatif tedavi yeterlidir.

Ge­nel­lik­le bi­la­te­ral ol­mak­la bir­lik­te di­ğer göz da­ha son­ra en­fek­te olur. İki gö­zün semp­tom ve bul­gu­la­rı­nın ay­nı ağır­lık­ta ol­ma­sı ge­rek­mez. Kli­nik bir­kaç haf­ta sü­re­bi­lir, kor­nea­da im­mü­no­lo­jik re­ak­si­yon oluş­tuy­sa dü­zel­me­si ay­lar ala­bi­lir. Pre­au­ri­kü­ler len­fa­de­no­pa­ti sık ol­mak­la bir­lik­te ba­zı ol­gu­lar­da ateş ve üst so­lu­num yo­lu en­fek­si­yo­nu da tab­lo­ya eş­lik ede­bi­lir (fa­rin­go­kon­jonk­ti­val ateş).

Ade­no­vi­ral kon­jonk­ti­vit te­da­vi­sin­de te­mel yak­la­şım en­fek­si­yo­nun baş­ka­la­rı­na ya­yıl­ma­sı­nı ön­le­mek ve ki­şi­sel hij­ye­ne dik­kat et­mek dı­şın­da hiç­bir şey ya­pıl­ma­ma­sı­dır. Se­kon­der bak­te­ri­yel en­fek­si­yon var­sa to­pi­kal an­ti­bi­yo­tik kul­la­nı­la­bi­lir. İlk iki haf­ta için­de to­pi­kal kor­ti­kos­te­ro­id vi­ral rep­li­kas­yo­nu ar­tı­ra­bi­lir, ikin­ci haf­ta­dan son­ra ise kor­ne­ada­ki im­mü­no­lo­jik re­ak­si­yon ste­ro­id ba­ğım­lı­sı ha­le ge­le­bi­lir. Bu ne­den­le psö­do­mem­bran ve im­mü­no­lo­jik ke­ra­tit te­da­vi­sin­de to­pi­kal kor­ti­kos­te­ro­id­le­rin ya­ra­rı tar­tış­ma­lı­dır. Ki­şi­nin gün­lük uğ­ra­şı­la­rı ne­de­niy­le önem­li bir mor­bi­di­te bek­len­mi­yor­sa te­da­vi ya­pıl­ma­ma­sı en iyi se­çe­nek ola­bi­lir.

Her­pes Kon­jonk­ti­vit ve Ke­ra­ti­ti

Ye­ni­do­ğan dö­ne­min­de pri­mer her­pes en­fek­si­yo­nu ile­ri yıl­lar­da nüks­le­re ne­den ola­bi­lir. Her­pes, kon­jonk­ti­va ve­ya kor­nea­da ti­pik den­dri­tik ül­ser oluş­tur­ma­dan dif­füz hi­pe­re­mik re­ak­si­yon­la ken­di­si­ni gös­te­re­bi­lir. Ka­pak cil­din­de­ki her­pe­tik lez­yo­na kon­jonk­ti­ve ve­ya kor­ne­a tu­tu­lu­mu da eş­lik ede­bi­lir. Her­pes dü­şü­nü­len du­rum­lar kor­nea­da ka­lı­cı skar do­ku­su­na ve kör­lü­ğe yol aça­bi­le­ce­ği için mut­la­ka te­da­vi edil­me­li­dir (bkz ye­ni­do­ğan­da her­pes kon­jonk­ti­vi­ti).

Kla­mid­ya Kon­jonk­ti­vi­ti

Kla­mid­ya ye­ni­do­ğan dö­ne­min­den son­ra fol­li­kü­ler kon­jonk­ti­vit, yüz­me ha­vu­zu kon­jonk­ti­vi­ti, ve­ne­re­al (ink­lüz­yon) kon­jonk­ti­vit ve tra­hom ola­rak gö­zü en­fek­te ede­bi­lir.

Tra­hom

Tra­hom sos­yo­eko­no­mik ola­rak ge­ri kal­mış böl­ge­ler­de ki­şi­sel hij­ye­nin bo­zuk ol­ma­sı­na bağ­lı ola­rak ka­ra­si­nek vek­tö­rüy­le in­san­dan in­sa­na bu­la­şan kro­nik kon­jonk­ti­vit­tir. Ço­cuk­lar­da yer­leş­me­si ve ge­liş­me­si ay­lar ala­bi­lir. Yıl­lar son­ra ka­pak, kon­jonk­ti­va, kir­pik ve kor­ne­ada­ki se­kel­le­ri ne­de­niy­le kör­lük­le so­nuç­la­na­bi­lir. Bu ne­den­le tra­ho­mun er­ken dö­nem­de ta­nı­nıp te­da­vi edil­me­si ve bu­lun­du­ğu böl­ge­de sal­gı­nın ön­len­me­si bü­yük önem ta­şır.


6-6 A. Herpes konjonktiviti; korneadaki tipik dendritik ülser formuna konjonktivada da rastlanabilir. B. Konjonktivada floreseinle boyanmış lezyon.


6-7 A. Herpes blefariti. B. Varisella blefarokonjonktiviti.


6-8 A-B. Klamidya konjonktivitinde akut evredeki folliküller; sol ve sağ göz. C. Akut klamidya enfeksiyonunda limbusta iki adet sarı-beyaz tipik Herbert rozeti.


6-9 A. Kronikleşmeye başlayan klamidya enfeksiyonunda limbus ve kapak konjonktivasındaki bulguları vernal konjonktivitten ayırt etmek zor olabilir. Bazen her iki durum beraber bulunabilir. B-C. Kronik faza geçmeye başlamış trahomda üst kapak konjonktivasında skar başlangıcı.

Tra­ho­mun er­ken ev­re­le­rin­de üst ka­pak kon­jonk­ti­va­sın­da fol­li­kü­ler hi­per­tro­fi ağır­lık­lı­dır. Da­ha son­ra fol­li­kül­ler pa­pil­ler hi­per­tro­fi­nin ara­sın­da kay­bol­ma­ya baş­lar. Bu dö­nem­de kor­ne­a lim­bu­sun­da kla­mid­ya in­fil­tras­yo­nu­na bağ­lı pa­tag­no­mo­nik Her­bert ro­zet­le­ri ve vas­kü­la­ri­zas­yon (pan­nus) baş­lar. Ka­pak kon­jonk­ti­va­sın­da Arlt çiz­gi­si de­ni­len ya­tay çiz­gi­sel skar do­ku­su ile bir­lik­te şid­det­li ol­gu­lar­da tri­ki­ya­zis, en­tro­pi­yon, kor­nea­da vas­kü­la­ri­zas­yon ve lö­kom olu­şa­bi­lir (Re­sim 6-10).


6-10 A. Üst tarsal konjonktivada trahomun skar evresinde görülen tipik Arlt çizgisi. B. Trahomun kronik evresinde içi kısmen boşalmış kornea damarları (pannus). C. Trahomun skar döneminde trikiazis ve korneada yaygın lökom dikkati çekiyor.

Tra­ho­mun skar dö­ne­mi­nin ön­le­ne­bil­me­si için ki­şi­sel hij­ye­nin sağ­lan­ma­sı, ço­cuk­la­rın oral azit­ro­mi­sin ve­ya erit­ro­mi­sin ve to­pi­kal tet­ra­sik­lin po­mad ile te­da­vi edil­me­si çok önem­li­dir. Kla­mid­ya tet­ra­sik­li­ne çok iyi ce­vap ver­me­si­ne rağ­man ço­cuk­lar­da diş ge­li­şi­mi yö­nün­den ye­di ya­şın­dan ön­ce kul­la­nıl­ma­ma­lı­dır. Skar dö­ne­min­de ise tri­ki­ya­zis ve skat­ris­yel en­tro­pi­yon için ka­pak ame­li­ya­tı önem­li­dir.

İnk­lüz­yon Kon­jonk­ti­vi­ti

Cin­sel yön­den ak­tif çağ­da iki haf­ta­dan uzun sü­ren kon­jonk­ti­vit­ler ak­si is­pat­la­nın­ca­ya ka­dar ve­ne­re­al kö­ken­li kla­mid­yal kon­jonk­ti­vit (eriş­kin ink­lüz­yon kon­jonk­ti­vi­ti) ola­rak ele alın­ma­lı­dır. Ço­cuk­lar­da gö­rül­me­si du­ru­mun­da cin­sel su­is­ti­mal yö­nün­den dik­kat­li olun­ma­lı­dır. Kla­mid­ya en­fek­si­yon­la­rın­da tüm ha­ne hal­kı te­da­vi edil­me­li­dir.

Fol­li­kü­ler Kon­jonk­ti­vit

Ju­ve­nil fol­li­kü­lo­zis, ju­ve­nil çağ­da nor­mal ço­cuk­lar­da özel­lik­le alt ka­pak kon­jonk­ti­va­sın­da çok bol mik­tar­da fol­li­kül gö­rül­me­si du­ru­mu­dur. Eş­lik eden baş­ka semp­tom ve kli­nik bul­gu yok­tur, her­han­gi bir has­ta­lık be­lir­ti­si de­ğil­dir, te­da­vi edil­me­si ge­rek­mez (Resim 6-11A).


6-11 A. Juvenil follikülozis. B. Molloskum kontagiosum lezyonları ve konjonktiviti.

Mol­los­kum kon­ta­gio­sum, ti­pik or­ta­sı çu­kur cilt ren­gin­de bir­kaç mm ka­lın­lık­ta yu­var­lak tüm­sek şek­lin­de­ki da­ğı­nık ka­pak lez­yon­la­rı ile ka­rak­te­ri­ze­dir. Ka­pak lez­yon­la­rı dü­zel­me­si­ne rağ­men kro­nik fol­li­kü­ler kon­jonk­ti­vit de­vam ede­bi­lir. Ka­pak lez­yon­la­rı için me­ka­nik eks­trak­si­yon, cer­ra­hi ek­siz­yon ve­ya say­dam tır­nak ci­la­sı ile ha­va­sız bı­ra­kıl­ma­sı de­ne­ne­bi­le­cek yön­tem­ler­dir (Resim 6-11B).

Pa­ri­na­ud okü­log­lan­dü­ler sen­dro­mu na­dir gö­rü­len ke­di tır­mı­ğı has­ta­lı­ğı­nın ge­ne na­dir bir ma­ni­fes­tas­yo­nu ola­rak kar­şı­mı­za çı­ka­bi­lir. Cilt trav­ma­sın­dan çok mik­ro­or­ga­niz­ma­nın di­rek gö­ze ino­ku­las­yo­nu bu tab­lo­ya ne­den olur. Fol­li­kü­ler kon­jonk­ti­vit ve böl­ge­sel len­fa­de­no­pa­ti ge­nel­lik­le bir­kaç haf­ta­da ken­di­li­ğin­den kay­bol­mak­la bir­likte oral erit­ro­mi­sin, dok­si­sik­lin ve­ya sip­ro-flok­sa­sin ve­ri­le­bi­lir.

Bak­te­ri­yel Kon­jonk­ti­vit

Bak­te­ri­yel kon­jonk­ti­vit­te ge­nel­lik­le vi­ral kon­jonk­ti­vi­te gö­re da­ha çok mu­ko­pü­rü­lan sek­res­yon, da­ha az fol­li­kü­ler re­ak­si­yon ve na­di­ren böl­ge­sel len­fa­de­no­pa­ti bu­lu­nur. Şüp­he­de ka­lı­nan du­rum­lar­da kı­sa dö­nem­li to­pi­kal ge­niş spek­trum­lu an­ti­bi­yo­tik te­da­vi­si, te­da­vi­den ta­nı­ya gi­dil­me­sin­de pra­tik ola­rak kul­la­nı­lan yön­tem­dir.

H. inf­lu­en­za kon­jonk­ti­vi­ti olan ço­cuk­lar­da kay­nak na­zo­fa­rink­stir. Bu ço­cuk­la­rın bir kıs­mın­da kli­nik ola­rak asemp­to­ma­tik or­ta ku­lak il­ti­ha­bı da bu­lu­na­bil­mek­te­dir. Bu ne­den­le inf­lu­en­za dü­şü­nü­len ol­gu­lar­da sis­te­mik tu­tu­lum işa­ret­le­ri de var­sa sis­te­mik te­da­vi ek­len­me­si öne­ri­lir.

Ble­no­re; go­no­ko­ka bağ­lı ola­rak çok hız­lı ge­li­şen aşı­rı mik­tar­da pü­rü­lan sek­res­yon ve ka­pak öde­mi ile ka­rak­te­ri­ze tab­lo­dur. Kli­nik ola­rak cid­di se­kel bı­ra­ka­bi­lir. Sü­rün­tü­de gram (-) dip­lo­kok gös­te­ril­di­ği tak­tir­de sis­te­mik ola­rak sef­tri­ak­son ve­ya pe­ni­si­lin ile te­da­vi edil­me­li­dir.

Mem­bra­nöz kon­jonk­ti­vit; kon­jonk­ti­va epi­te­li­nin nek­ro­zu­na bağ­lı ola­rak kon­jonk­ti­va üze­rin­de mem­bran olu­şur. Mem­bra­nın kal­dı­rıl­ma­sı sı­ra­sın­da kon­jonk­ti­va­dan ka­na­ma olur (Re­sim 6-12). Dif­te­ri, strep­to­kok ve odun­su kon­jonk­ti­vit­te sık rast­la­nır. Kor­ne­a in­fil­tra­tı ve bak­te­re­mi­ye rast­la­na­bi­lir. Bu du­ru­mun hız­lı ve et­ki­li bir şe­kil­de te­da­vi­si ge­re­kir. Kro­nik dö­nem­de kon­jonk­ti­va­da skar, semb­le­fa­ron, en­tro­pi­yon, tri­ki­ya­zis ve kor­nea­da ne­fel­yo­na yol aça­bi­lir. Mem­bran­la­rın ek­siz­yo­nu da­ha şid­det­li bir skar olu­şu­mu­na ne­den ola­bi­lir. Et­ke­nin te­da­vi edil­me­si da­ha doğ­ru­dur.


6-12 A. Çapaklanma bakteriyal konjonktivit için tipiktir. B. Bakteriyel membranöz konjonktivitte, membran kaldırıldığında oluşan kanama tipiktir.

Psö­do­mem­bra­nöz kon­jonk­ti­vit; vi­ru­lan­sı şid­det­li vi­rus ve­ya bak­te­ri­ler ka­lın yo­ğun ek­sü­das­yo­na yol aça­rak kon­jonk­ti­va­da mem­bra­na ben­zer ya­pı­la­ra ne­den ola­bi­lir. Psö­do­mem­bran so­yul­du­ğun­da mem­bran­dan fark­lı ola­rak ka­na­ma­ya ne­den ol­maz. Et­ke­ne yö­ne­lik te­da­vi ya­pıl­ma­lı­dır.

Bak­te­ri­yel kon­jonk­ti­vit­le­rin bü­yük kıs­mı kli­nik ola­rak ken­di ken­di­ni sı­nır­lar. Akut ve aşı­rı pü­rü­lan sek­res­yon var­lı­ğın­da ve psö­do­mem­bran olu­şu­mun­da yay­ma, kül­tür ve acil te­da­vi ge­rek­li­dir.

Allerjik Konjonktivitler

Al­ler­jik kon­jonk­ti­vi­tin te­mel semp­to­mu ka­şın­tı­dır. Ka­şın­tı ol­ma­yan kon­jonk­ti­vit­te al­ler­ji ta­nı­sın­da dik­kat­li ol­mak ge­re­kir. Akut ve kro­nik se­yir­li ola­bi­lir.

Akut Al­ler­jik Kon­jonk­ti­vit

Çok mik­tar­da al­ler­je­nin kon­jonk­ti­va­ya te­mas et­ti­ğin­de olu­şan Tip 1 aşı­rı du­yar­lı­lık­tır. Ço­cuk­lar­da ge­nel­lik­le çim­de, ha­lı­da ve­ya ev­cil hay­van­lar­la oyun oy­na­dı­ğın­da or­ta­ya çı­kan ka­pak ve kon­jonk­ti­va­da akut ba­lon gi­bi ödem, su­lan­ma, kı­za­rık­lık ve ka­şın­tı şek­lin­de ken­di­ni gös­te­rir. Ço­ğu ol­gu ken­di­li­ğin­den dü­ze­lir. Sis­te­mik ve­ya na­zal semp­tom­lar var­sa sis­te­mik te­da­vi ge­re­ke­bi­lir, sa­de­ce göz bul­gu­su var­sa to­pi­kal an­ti-al­ler­jik­ler ve­ya kı­sa sü­re­li to­pi­kal kor­ti­kos­te­ro­id ye­ter­li olur.

Mev­sim­sel ve Pe­re­ni­al Al­ler­jik Kon­jonk­ti­vit

Ha­va­da­ki an­ti­jen­le­rin yo­ğun ol­du­ğu dö­nem­de or­ta­ya çı­kan al­ler­jik kon­jonk­ti­vit­tir, sa­man nez­le­si ola­rak da ad­lan­dı­rı­lır. Ge­nel­lik­le akut ka­şın­tı, su­lan­ma, kı­za­rık­lık, ka­pak ve kon­jonk­ti­va­da ha­fif ödem atak­la­rı ha­lin­de gö­rü­lür. Ül­ke­miz­de ge­nel­lik­le ni­san-tem­muz ay­la­rı ara­sın­da sık­tır. Ba­zı ol­gu­lar­da yu­ka­rı­da sa­yı­lan semp­tom ve bul­gu­lar mev­sim­sel de­ğil tüm yıl bo­yun­ca mev­cut olup pe­re­ni­al al­ler­jik kon­jonk­ti­vit adı­nı alır.


6-13 Mevsimsel allerjik konjonktiviti olan hastanın konjonktivasında tipik papiller hipertrofi ve hiperemi.

Ver­nal Ke­ra­to­kon­jonk­ti­vit

Mev­sim­sel al­ler­jik kon­jonk­ti­vi­tin özel bir kli­nik for­mu­dur. Ti­pik ola­rak kor­ne­a ve kon­jonk­ti­va bi­leş­ke­sin­de (lim­bus) je­la­tin kı­va­mın­da hi­per­tro­fi ve eo­zi­no­fil kü­me­len­me­si ve­ya ka­pak kon­jonk­ti­va­sın­da yo­ğun pa­pil­ler hi­pet­ro­fi, ödem ve hi­pe­re­mi­ye yol açar. Özel­lik­le ha­va­nın ısın­ma­sıy­la be­ra­ber şi­ka­yet­ler yo­ğun­la­şır. Şid­det­li ol­gu­lar­da fo­to­fo­bi, kor­ne­a tu­tu­lu­mu, ka­pak ve kon­jonk­ti­va pig­men­tas­yo­nu be­lir­gin­dir. Ol­gu­la­rın bir kıs­mın­da ve/veya ai­le­sin­de ato­pi öy­kü­sü var­dır.


6-14 A-B. Vernal konjonktivit kapak formu; kapak konjonktivasında dev papiller hipertrofi ve mukoid sekresyon. C. Şiddetli vernalise bağlı kapak düşüklüğü, fotofobi, lakrimasyon, kaşıntı ve hiperemi.


6-15 A. Vernal konjonktivit bulber formu; limbusta jelatinöz hipertrofi. B. Vernal konjonktivit, limbusta Trantas noktaları. C. Aynı hastanın diğer gözünde limbus reaksiyonu.


6-16 A. Vernal keratokonjonktivite bağlı yoğun limbal pannüs ve korneada lökom. B. Limbusta inşame juvenil konjonktival amelanotik nevus; vernalisin jelatinöz hipertrofisi ve yassı hücreli papillomdan görünüm olarak farklıdır.


6-17 A. Vernal keratokonjonktivit, korneada “shield” ülseri. B. Aynı hastanın kapağında skarlaşmış konjonktiva. C. Bir başka hastada santral lökom ile iyileşmiş vernal keratokonjonktivit.

Ato­pik Ke­ra­to­kon­jonk­ti­vit

Ato­pik cilt tu­tu­lu­mu olan ol­gu­lar­da ka­pak cil­din­de ka­ba­laş­ma, ku­rut ve fis­sür olu­şu­mu; kon­jonk­ti­va­da pa­pil­ler hi­per­tro­fi, Tran­tas nok­ta­la­rı ve ile­ri ol­gu­lar­da semb­le­fa­ron, ke­ra­ti­ni­zas­yon; kor­nea­da punk­tat epi­tel­yo­pa­ti, vas­kü­la­ri­zas­yon, ül­ser ve se­kon­der bak­te­ri­yel ke­ra­tit sık­lık­la rast­la­nır. Ato­pik kon­jonk­ti­vit­li has­ta­lar­da ke­ra­to­ko­nus, ka­ta­rakt ve re­ti­na de­kol­ma­nı ge­liş­me ola­sı­lı­ğı yük­sek­tir.

Dev Pa­pil­ler Kon­jonk­ti­vit

Kon­takt lens, pro­tez ve­ya di­kiş ma­ter­ya­li gi­bi ya­ban­cı ci­sim­le­rin kon­jonk­ti­va­ya kro­nik ola­rak te­ma­sı ne­de­niy­le or­ta­ya çı­kan ka­pak kon­jonk­ti­va­sın­da dev pa­pil­la­lar, yo­ğun mu­ko­id sek­res­yon ve hi­pe­re­mi ile ka­rak­te­ri­ze kli­nik tab­lo­dur (Re­sim 6-18).


6-18 Kontakt lense bağlı gelişen dev papiller konjonktivit.

Al­ler­jik Kon­jonk­ti­vit Te­da­vi­si

Ka­şın­tı­yı ön­le­mek için so­ğuk uy­gu­la­ma işe ya­ra­ya­bi­lir. De­ği­şik far­ma­ko­lo­jik ajan­lar ara­sın­da mast hüc­re­si­ni sta­bi­li­ze eden le­vo­ko­bas­tin ve kro­mo­lin sod­yum; an­ti­his­ta­mi­nik ve mast hüc­re­si­ni sta­bi­li­ze eden olo­pa­ta­din; mast hüc­re­si sta­bi­li­zas­yo­nu­nun ya­nı sı­ra eo­zi­no­fil ak­ti­vas­yo­nu ve ke­mo­tak­si­si­ni ön­le­yen pe­mi­ro­last ve ne­dok­ro­mil; bu özel­lik­le­re ek ola­rak an­ti­his­ta­mi­nik özel­li­ği de olan aze­las­tin et­ki­li­dir. Nons­te­roi­dal an­ti­inf­la­ma­tu­ar olan ke­to­ro­lak ve­ya glo­kom ve ka­ta­rakt yan et­ki­le­ri­nin en az ol­du­ğu kor­ti­kos­te­ro­id­ler­den lo­tep­red­nol al­ler­ji­ye eş­lik eden inf­la­mas­yo­nu bas­kı­la­mak için ge­rek­li ola­bi­lir.

Oto­im­mün Kon­jonk­ti­vit­ler

Ste­vens-John­son Sen­dro­mu

Genç eriş­kin­ler­de mik­ro­or­ga­niz­ma­lar ve­ya ilaç­la­ra kar­şı olu­şan akut mu­ko­ku­ta­nöz ve ve­zi­kü­lo­bül­löz bir has­ta­lık­tır. Cilt ve kon­jonk­ti­va­yı tu­tan akut bir vas­kü­lit so­nu­cun­da pa­pil­ler hi­per­tro­fi, psö­do­mem­bran­lar, kon­jonk­ti­va­da fo­kal fib­ro­tik alan­lar ve semb­le­fa­ron olu­şu­muy­la sey­re­de­bi­lir. Tri­ki­ya­zis, kon­jonk­ti­val ke­ra­ti­ni­zas­yon ve skat­ris­yel en­tro­pi­yo­na bağ­lı ola­rak ke­ra­tit olu­şa­bi­lir. İnf­la­mas­yo­nu bas­kı­la­mak için to­pi­kal kor­ti­kos­te­ro­id ve ya­pay göz­ya­şı ile des­tek te­da­vi­si ge­rek­li ola­bi­lir.

Ka­wa­sa­ki has­ta­lı­ğı

Uzak do­ğu ır­kı­nı da­ha çok tu­tan na­dir bir kü­çük ve or­ta çap­lı da­mar vas­kü­li­ti­dir. Akut ola­rak kon­jonk­ti­vit, ateş, dil, gö­ğüs ka­fe­si, avuç içi ve ayak ta­ba­nın­da eri­tem olu­şur. El ve ayak­lar­da ödem ola­bi­lir. Ka­wa­sa­ki kon­jonk­ti­vi­tin­de pa­pil­ler ve­ya fol­li­kü­ler hi­per­tro­fi yok­tur. Na­di­ren üve­i­te de yol aça­bi­lir.

Odun­su (Lig­nöz) Kon­jonk­ti­vit

Na­dir gö­rü­len mem­bra­nöz kon­jonk­ti­vit olup in­fant ve kü­çük ço­cuk­lar­da da­ha sık­tır. Has­ta­la­rın bü­yük kıs­mın­da ya­kın za­man­da ge­çi­ril­miş ateş­li bir has­ta­lık ve­ya göz cer­ra­hi­si hi­ka­ye­si var­dır. Kli­nik son de­re­ce ti­pik­tir, ka­pak ka­lın­laş­mış­tır, özel­lik­le ka­pak kon­jonk­ti­va­sın­da ka­lın­lı­ğı bir­kaç ka­tı­na art­tı­ra­cak ka­dar yo­ğun so­yu­lun­ca ka­na­yan mem­bran­lar mev­cut­tur. Bu ne­den­le me­ka­nik pto­zis, fo­to­fo­bi, se­kon­der kor­ne­a komp­li­kas­yon­la­rı ve se­kon­der bak­te­ri­yel en­fek­si­yon tab­lo­ya eş­lik ede­bi­lir (Resim 6-19). Plaz­mi­no­jen ek­sik­li­ği ve hid­ro­se­fa­li sık­tır. Te­da­vi­de se­kon­der en­fek­si­yon te­da­vi­si, plaz­mi­no­jen des­te­ği, to­pi­kal he­pa­rin, sik­los­po­rin ve ha­fif et­ki­li kor­ti­kos­te­ro­id­ler kı­sıt­lı ba­şa­rıy­la de­ne­ne­bi­lir. Kor­ne­a komp­li­kas­yon­la­rı ge­li­şen ol­gu­lar­da mem­bran­la­rın cer­ra­hi ek­siz­yo­nu, he­pa­rin ve am­nio­tik mem­bran trans­plan­tas­yo­nu de­ne­ne­bi­lir. Kli­ni­ğin to­par­lan­ma­sı yıl­lar sü­re­bi­lir.


6-19 A. Plazminojen eksikliği olan bir olguda odunsu (lignöz) konjonktivit. B. Sağ gözde membran başlamış. C. Sol gözde optik ekseni kapatması nedeniyle membran eksize edildi. D. Sol göz kapakları membran eksizyonundan hemen sonra. Plazminojen desteği, heparin, siklosporin, düşük doz topikal kortikosteroide rağmen bu hastada aylarca membranlar çok yoğun olarak nüks etmiştir. E. Yıllar önce odunsu konjonktivit geçirmiş olguda yoğun skar dokusu nedeniyle alt kapaklarda ektropiyon ve üst kapaklarda mekanik ptozis.

Ekran Ra­hat­sız­lı­ğı

Ço­cuk­la­rın çok ya­kın ola­rak bil­gi­sa­yar ek­ra­nı ve­ya vi­de­o oyun­la­rı ile meş­gul ol­ma­la­rı göz kırp­ma ref­lek­sin­de bas­kı­lan­ma­ya ve do­la­yı­sıy­la göz yü­ze­yin­de ku­ru­ma ne­de­niy­le kı­za­rık­lık ve bat­ma­ya ne­den olur. Li­kid kris­tal ek­ran­lar ka­tod ışın tüp­lü ek­ran­la­ra gö­re ya­kın ça­lış­ma­da elek­tro­man­ye­tik ışı­ma yö­nün­den da­ha az za­rar­lı­dır. Bu semp­tom ve bul­gu­lar uğ­raş sü­re­si­nin kı­sıt­lan­ma­sı ile ken­di­li­ğin­den dü­ze­lir, ka­lı­cı ha­sar bı­rak­maz. An­cak ge­liş­me ça­ğın­da­ki ço­cuk­lar­da uzun sü­re­li ya­kın ça­lış­ma mi­yo­pi ge­liş­me hı­zı­nı ar­tı­rır.

Nok­tür­nal La­gof­tal­mus

Ço­cuk­la­rın bir kıs­mın­da uyur­ken kor­ne­a ve kon­jonk­ti­va­sı açık­ta ka­lır. Bu ço­cuk­la­rın özel­lik­le sa­bah kalk­tık­la­rın­da göz yü­ze­yi­nin ku­ru­muş ol­ma­sı­na bağ­lı ola­rak hi­pe­re­mi be­lir­gin ola­bi­lir (Re­sim 6-20). Baş­ka bir göz has­ta­lı­ğı yok­sa uyur­ken lub­ri­kan jel ve­ya po­mad­la ka­pa­tıl­ma­sı ye­ter­li olur.


6-20 Noktürnal lagoftalmusu olan çocukta korneanın açıkta kalan bölgesinde asemptomatik epitel boyanması mevcut.


6-21 A. Gözünden mukus temizlemeyi alışkanlık haline getirmiş olan genç erişkin bir hastada kapakların göz küresini koruyamadığı bölgede oluşan kronik tahriş. B. Ataksik telenjiektazi hastasında tipik tirbuşon yapılı dilate konjonktiva damarları. Hastada konjonktivit mevcut değil. C. Alt fornikste konjonktivada kapiller hemanjiyom.

Fo­kal Kon­jonk­ti­va İri­tas­yo­nu

Yu­ka­rı­da sa­yı­lan kon­jonk­ti­vit­le­re bağ­lı olu­şan hi­pe­re­mi yay­gın­dır. Ba­zı du­rum­lar­da ise kon­jonk­ti­va ve göz yü­ze­yi­nin sa­de­ce bel­li bir böl­ge­sin­de hi­pe­re­mi dik­ka­ti çe­ker. Bun­lar ara­sın­da epi­sk­le­rit, ya­ban­cı ci­sim, kir­pik dön­me­si, okü­ler mi­yo­zit, kon­jonk­ti­va ne­vu­su, atak­sik te­len­ji­ek­ta­zi, su çi­çe­ği, ver­ru­ka vul­ga­ris, Val­sal­va ma­nev­ra­sı ve­ya trav­ma­ya bağ­lı sub­kon­jonk­ti­val he­mo­ra­ji sa­yı­la­bi­lir.

Göz içi­ne ka­çan ya­ban­cı ci­sim akut ola­rak bat­ma, su­lan­ma ve ble­fa­ros­pazm ya­kın­ma­sı­na ne­den olur. Ka­pak al­tı­na sı­kış­mış olan ya­ban­cı ci­sim ti­pik ola­rak ka­pak ha­re­ket­le­rin­de da­ha be­lir­gin bat­ma­ya ne­den olur. Ya­ban­cı cis­min gö­zü de­le­bi­le­cek ka­dar şid­det­li bir trav­ma­dan kay­nak­lan­ma­dı­ğı bi­li­ni­yor­sa göz te­miz su ile yı­ka­nır ve­ya göz ka­pak­la­rı çev­ri­lip ka­ğıt men­dil ke­na­rı ile ya­ban­cı ci­sim kon­jonk­ti­va­dan sıy­rı­lır. Kor­nea­ya ya­pış­mış olan ya­ban­cı ci­sim­le­rin gör­me­ye za­rar ver­me­me­si için bir göz he­ki­mi ta­ra­fın­dan çı­ka­rıl­ma­sı uy­gun olur.

Konjenital Nazolakrimal Sistem Tıkanıklığı

İn­fant­la­rın yak­la­şık %6’sın­da or­ta­ya çı­kan na­zo­lak­ri­mal sis­tem tı­ka­nık­lı­ğı­nın bü­yük kıs­mı ilk bir yaş için­de spon­tan dü­ze­lir. Tı­ka­nık­lık, ka­pak ke­na­rın­da­ki alt ve üst punk­tum­lar­dan baş­la­yıp bu­run­da­ki alt me­atu­sa ge­lin­ce­ye ka­dar na­zo­lak­ri­mal sis­te­min her­han­gi bir ye­rin­de ola­bi­lir. Ge­nel­lik­le dre­naj sis­te­min­de­ki per­sis­tan bir mem­bran ve­ya na­zo­lak­ri­mal ka­na­lın alt ucun­da­ki Has­ner ka­pak­çı­ğı böl­ge­sin­de­ki dar­lık so­nu­cu gö­rü­lür. Has­ta­nın te­mel semp­to­mu do­ğu­mu ta­ki­ben ve­ya bir­kaç haf­ta için­de or­ta­ya çı­kan dre­naj az­lı­ğı ne­de­niy­le göz­de su­lan­ma ya­ni epi­fo­ra ve za­man za­man gö­rü­len ça­pak­lan­ma­dır (Resim 6-22). Epi­fo­ra lak­ri­mal dre­na­jın tı­kandı­ğı du­rum­lar­da, punk­tum fonk­si­yo­nu­nu ön­le­ye­bi­le­cek ka­pak po­zis­yo­nu bo­zuk­luk­la­rın­da ve bu­run ve si­nüs ana­to­mi­si bo­zuk­lu­ğun­da gö­rü­lür. Lak­ri­mas­yon ise göz­ya­şı üre­ti­mi­nin art­tı­ğı du­rum­lar olup kon­jonk­ti­vit, aller­jik ri­nit, epib­le­fa­ron, en­tro­pi­yon, kor­ne­a ya­ra­lan­ma­sı ve ke­ra­tit, kon­je­ni­tal glo­kom ve göz­de ya­ban­cı ci­sim ne­de­niy­le or­ta­ya çı­kar.


6-22 A. Konjenital dakriyostenozlu hastada solda daha fazla olmak üzere bilateral epifora ve zararsız çapaklanma. B. floresein kaybolma zamanı dakriyostenoz nedeniyle sağda uzamış. C. Sol dakriyostenozu olan olguda makrodakriyografide sol gözyaşı kesesinde birikim mevcut, sağda opak madde boşalmış.


6-23 A. Göz yaşı kesesine masaj burun sırtı veya göze değil, medyal kantal ligamanın arkasına doğru derine yapılmalıdır. Amaç kesede biriken sıvıyı çıkararak sekonder enfeksiyonu önlemektir. B-D. Konjenital dakriyostenozda sondalama cerrahisinde safhalar. E. Sonda geçişini takiben nazolakrimal kanala enjekte edilen boyalı maddenin alt meatustan geçtiğinin görülmesi.


6-24 A. Endoskopla alt konka görünümü (alt konka büyük oklarla gösterilmiştir). B. Alt konka medyale itildikten sonra. C. Alt meatusda prob ucunun çıktığı izleniyor (küçük ok). D. Alt meatusdan çıkan silikon tüpün düğümlendikten ve punktumlardaki gerginliği ayarlandıktan sonra alt konka ile lateral duvar arasına sıkıştırılmış hali (Prof. Dr. Metin Önerci’nin izniyle).


6-25 A. Nazolakrimal kanala konulan silikon tüp çok sıkı veya çok gevşek olmamalıdır. Hasta medyale bakarken korneayı tahriş etmemelidir. B. Punktum agenezisi. C. Punktum atrezisi olan olguda sondalama esnasında oluşan kanalikül hasarı. Hastada kanalikül tavanındaki eksikliğe rağmen epifora mevcut değildir. D. Tek taraşı punktum agenezisi olan hastaya, tek taraşı silikon tüp uygulanması.

Epi­fo­ra­nın kli­nik­te de­ğer­len­di­ril­me­si çok ba­sit­tir. Bu­nun için her iki gö­ze bir dam­la flo­re­se­in dam­la­tı­lır ve flo­re­sei­nin sa­rı bo­ya­sı­nın ka­pak ve skle­ra bi­le­şi­min­den kay­bol­du­ğu za­man de­ğer­len­di­ri­lir. Of­tal­mos­ko­pun ma­vi fil­tre­si flo­re­sei­nin da­ha ko­lay gö­rül­me­si­ni sağ­lar. Nor­mal ko­şul­lar­da flo­re­se­in 30 sa­ni­ye­den da­ha kı­sa sü­re­de kay­bo­lur­ken na­zo­lak­ri­mal ka­nal tı­ka­nık­lı­ğın­da bu sü­re uza­mış ve­ya asi­met­rik ha­le gel­miş­tir. Bu test flo­re­se­in kay­bol­ma za­ma­nı ola­rak ad­lan­dı­rı­lır.

Ke­se için­de­ki ba­sın­cı ar­tı­ra­rak tı­ka­nık­lı­ğın aşıl­ma­sı ve bi­ri­ken sek­res­yo­nun bo­şal­tı­la­rak mik­ro­or­ga­niz­ma­la­rın yer­leş­me­si­ni ön­le­mek ama­cıy­la lak­ri­mal ke­se böl­ge­si­ne, ya­ni iç kan­tüs ile bu­run ke­mi­ği ara­sın­da yer alan iç kan­tal li­ga­ma­nın ar­ka­sı­na doğ­ru par­mak ucuy­la ar­dar­da bir­kaç kez ba­sı uy­gu­la­mak ge­re­kir. Bir­kaç uy­gu­la­ma­dan son­ra ço­cuk bu ma­sa­ja alı­şa­cak ve ağ­la­ma­ya­cak­tır. Kon­ta­mi­nas­yo­nu ön­le­mek için bi­ri­ken sek­res­yo­nun te­miz su ile te­miz­len­me­si öne­ri­lir. Bak­te­ri­yel en­fek­si­yon işa­re­ti olan sa­rı-ye­şil ça­pak­lan­ma gö­rül­dü­ğü tak­tir­de to­pi­kal an­ti­bi­yo­tik dam­la ve­ya po­mad­lar kul­la­nı­la­bi­lir. Ke­se böl­ge­sin­de­ki en­fek­si­yon ya­yı­la­rak pre­sep­tal se­lü­lit tab­lo­su­na dö­nü­şe­bi­lir.

Kli­nik göz­lem­de iyi­leş­me gö­rül­me­di­ği tak­tir­de 6-24 ay­da, ide­al ola­rak 12 ay­da, bir göz he­ki­mi ta­ra­fın­dan na­zo­lak­ri­mal sis­te­min me­tal son­da yar­dı­mıy­la açıl­ma­sı öne­ril­me­li­dir. Bu iş­le­min ba­şa­rı­sız kal­dı­ğı na­dir du­rum­lar­da ay­nı iş­lem bir kez da­ha tek­rar­la­na­bi­lir. Tı­ka­nık­lı­ğı ka­na­li­kül se­vi­ye­sin­de olan ve­ya iki ya­şın üze­rin­de­ki ço­cuk­lar­da na­zo­lak­ri­mal ka­nal sis­te­mi­ne si­li­kon tüp ta­kıl­ma­sı ve bu tü­pün yak­la­şık ola­rak 2-6 ay sü­rey­le ye­rin­de bı­ra­kıl­ma­sı ge­re­kir.

Si­li­kon tüp uy­gu­la­ma­sı ile lak­ri­mal dre­naj sis­te­mi­nin ba­lon ka­te­te­ri­zas­yo­nu ben­zer ba­şa­rı dü­ze­yi­ne sa­hip­tir. Lak­ri­mal ke­mi­ğin kı­rıl­dı­ğı dak­ri­yo­sis­to­ri­nos­to­mi ame­li­ya­tı­nın yüz ke­mik­le­ri ge­li­şi­mi ta­mam­lan­dık­tan son­ra ya­pıl­ma­sı ter­cih edi­lir.

Kon­je­ni­tal Dak­ri­yo­sis­to­sel

Na­zo­lak­ri­mal sis­te­min prok­si­mal ve dis­tal uç­la­rın­da tı­ka­nık­lık ol­ma­sı so­nu­cu ke­se­nin am­ni­yo­tik sı­vı ve­ya mu­ko­id sek­res­yon­la şiş­me­si du­ru­mu­na kon­je­ni­tal dak­ri­yo­sel ve­ya mu­ko­sel de­nir (Resim 6-26A). Do­ğum­da ma­vim­si yan­sı­ma­sı ile sık­lık­la he­man­ji­yom ile ka­rış­tı­rı­la­bi­lir. Med­yal kan­tal ten­don üze­rin­de or­ta hat­ta ya­kın şiş­lik­ler­de me­nin­go­en­se­fa­lo­sel ayı­rı­cı ta­nı­da dü­şü­nül­me­li, şüp­he­li ol­gu­lar­da BT ile ta­nı doğ­ru­lan­ma­lı­dır.


6-26 A. Konjenital dakriyosel (mukosel). B-C. Akut dakriyosistit atağı. Sistemik antibiyotik tedavisini takiben cerrahi gereklidir.


Lez­yon to­pi­kal an­ti­bi­yo­tik ve ma­saj uy­gu­la­ma­sı ile ge­nel­lik­le kü­çü­lür. Bu te­da­vi­ye 1-2 haf­ta için­de ce­vap alı­na­maz ise en­dos­kop yar­dı­mı ile bu­run için­den alt mea­tus ucun­da­ki tı­ka­nık­lı­ğın ya­rat­tı­ğı şiş­lik gö­rü­le­rek ek­si­ze edil­me­li ve sis­te­min için­den bir prob ge­çi­ri­le­rek tı­ka­nık­lık açıl­ma­lı­dır.

Dak­ri­yo­sis­tit

Na­zo­lak­ri­mal sis­tem­de­ki tı­ka­nık­lık­lar akut ve­ya kro­nik ola­rak en­fek­si­yo­na yol aça­bi­lir. Kro­nik dak­ri­yo­sis­tit­te sa­rı-ye­şil pü­rü­lan ve­ya mu­ko­pü­rü­lan sek­res­yon, akut atak­lar­da ke­se böl­ge­sin­de ağ­rı­lı ve kı­za­rık bir şiş­lik olu­şur. Bu böl­ge­ye bas­mak­la punk­tum­lar­dan pü­rü­lan sek­res­yon dı­şa­rı bo­şa­lır.

Akut dak­ri­yo­sis­tit­te yay­ma ve kül­tür so­nu­cu­na gö­re sis­te­mik an­ti­bi­yo­tik ve sı­cak kom­pres uy­gu­lan­ma­lı­dır. Akut atak geç­tik­ten son­ra su­lan­ma ha­len sü­rü­yor­sa na­zo­lak­ri­mal ka­nal­dan bu­ru­na iler­le­ti­le­cek bir me­tal son­da ge­nel­lik­le ye­ter­li açıl­ma­yı sağ­lar. İl­ki ba­şa­rı­lı ol­maz ise ikin­ci kez de­ne­ne­bi­lir. Son­da­la­ma­nın ba­şa­rı­sız ol­ma­sı du­ru­mun­da si­li­kon tüp en­tü­bas­yo­nu ve­ya cer­ra­hi te­da­vi ge­re­ke­bi­lir. Kro­nik dak­ri­yo­sis­tit­te to­pi­kal an­ti­bi­yo­tik kul­la­nı­la­bi­lir an­cak uy­gun za­man­da cer­ra­hi ya­pıl­ma­lı­dır.

Kuru Göz

Kon­je­ni­tal ne­den­le­ri ara­sın­da lak­ri­mal be­zin yok­lu­ğu, Ri­ley Day sen­dro­mu, an­hid­ro­tik ek­to­der­mal disp­la­zi ve All­gro­ve sen­dro­mu sa­yı­la­bi­lir. Ak­kiz ne­den­ler ara­sın­da Ste­vens-John­son sen­dro­mu, kim­ya­sal ya­nık, tra­hom se­ke­li, ke­mik ili­ği nak­li, Ebs­te­in-Barr en­fek­si­yo­nu, isot­re­ti­no­in te­da­vi­si, kro­nik ble­fa­rit ve ço­cuk­lar­da na­di­ren Sjög­ren sen­dro­mu sa­yı­la­bi­lir.

Te­mel semp­tom göz­de ku­ru­luk his­si ve bat­ma­dır. Özel­lik­le ku­ru ha­va­da, rüz­gar ve­ya kli­ma­ya ma­ruz ka­lın­ca ve bil­gi­sa­yar ek­ra­nı ile ça­lı­şır­ken semp­tom­lar şid­det­le­nir. Göz­de hi­pe­re­mi, ka­pak ara­lı­ğı­na uyan böl­ge­de kor­ne­a ve kon­jonk­ti­va­da lis­sa­mi­ne ye­şil, Ro­se Ben­gal ve­ya flo­re­se­in ile bo­yan­ma, ka­pak ke­na­rın­da göz­ya­şı me­nis­kü­sün­de in­cel­me ve­ya dü­zen­siz­lik ve göz­ya­şın­da flo­re­se­in par­ça­lan­ma za­ma­nın­da kı­sal­ma mev­cut­tur (Resim 6-27).


6-27 A. Kuru göz rahatsızlığında gözyaşı filminde floreseinin kısa sürede parçalanması. B. Kuru göz rahatsızlığında erişkin bir hastada punktum tıkacı uygulaması.

Te­da­vi­de et­ke­ne yö­ne­lik yak­la­şı­mın ya­nı­sı­ra ya­pay göz­ya­şı dam­la­la­rı, ka­na­li­kül tı­kaç­la­rı ve to­pi­kal sik­los­po­rin uy­gu­la­na­bi­lir. Ay­rı­ca göz kü­re­si­nin açık­ta kal­ma­sı­nı ön­le­mek için ke­nar­la­rı ka­pa­lı göz­lük­ler ve­ya ka­pak ara­lı­ğı­nı da­ral­ta­cak gi­ri­şim­ler de­ne­ne­bi­lir.

Lak­ri­mal Be­zin Kon­je­ni­tal Yok­lu­ğu

Kon­je­ni­tal ola­rak göz ya­şı­nın bu­lun­ma­ma­sı ge­nel­lik­le bi­la­te­ral sey­re­den na­dir bir tab­lo­dur. Se­be­bi tam ola­rak bi­lin­me­mek­le bir­lik­te lak­ri­mal be­zin hi­pop­la­zi­si ve­ya in­ner­vas­yo­nun­da­ki bir prob­lem­den do­la­yı sek­res­yon ya­pa­ma­dı­ğı dü­şü­nül­mek­te­dir. Te­da­vi­de kor­nea­nın ku­ru­ma­sı­nı ön­le­mek için sık ola­rak su­ni göz­ya­şı pre­pa­rat­la­rı­nın kul­la­nıl­ma­sı, ka­pak ara­lı­ğı­nın da­ral­tıl­ma­sı ve se­kon­der en­fek­si­yon­la­ra kar­şı ön­lem alın­ma­sı öne­ri­lir.

Fa­mil­yal Di­so­to­no­mi (Ri­ley-Day Sen­dro­mu)

Kor­ne­a anes­te­zi­si ve lak­ri­mas­yon yok­lu­ğu ile sey­re­den na­dir bir kli­nik tab­lo­dur. Pu­pil­la­la­rın sa­de­ce %0.125’lik pi­lo­kar­pin ile da­ral­ma­sı ta­nı­yı des­tek­ler. Sis­te­mik semp­tom­lar ço­cuk bü­yü­dük­çe ken­di­ni bel­li et­me­ye baş­lar. Sem­pa­tik, pa­ra­sem­pa­tik ve sen­sö­ri­nö­ral sis­tem­de­ki ano­ma­li­le­re bağ­lı ola­rak yut­kun­ma me­ka­niz­ma­sın­da anor­mal­lik, kan ba­sın­cın­da ve so­lu­num­da dü­zen­siz­lik, ağ­rı eşi­ğin­de yük­sel­me ve tat al­ma du­yu­sun­da künt­leş­me or­ta­ya çı­kar. Eş­lik eden di­ğer okü­ler bul­gu­lar ise mi­yo­pi, ani­zo­met­ro­pi, re­ti­nal da­mar­la­rın kıv­rım­la­rın­da art­ma ve ba­zı ol­gu­lar­da iz­le­nen pto­zis­tir. Te­da­vi­de kor­nea­nın ku­ru­ma­ya ve en­fek­si­yon­la­ra kar­şı ko­run­ma­sı sağ­lan­ma­lı­dır.

Blefarit

Ka­pak ke­na­rın­da kir­pik ve li­ne­a al­ba ara­sın­da ka­lan Me­ibo­mi­an be­zi ori­fis­le­ri­ni de içi­ne alan böl­ge­nin inf­la­mas­yo­nu­dur. Has­ta­da ka­şın­tı ve ka­pak ke­na­rın­da kı­za­rık­lık­la ken­di­si­ni bel­li eder.

Skua­möz ti­pi kir­pik dip­le­rin­de ke­pek­len­me ile ka­rak­te­ri­ze­dir, te­da­vi­sin­de kir­pik di­bi te­miz­li­ği ye­ter­li­dir (Re­sim 6-28A). Ke­pek­ler kal­dı­rıl­dı­ğın­da ka­na­ma olu­yor­sa sta­fi­lo­kok ve­ya di­ğer mik­ro­or­ga­niz­ma­lar­la en­fek­te ol­muş olan ül­se­ra­tif ti­pi­dir.


6-28 A. Skuamöz blefarit. B-D. Posterior blefarit olguları.

Te­da­vi­sin­de kir­pik di­bi te­miz­li­ği ve lo­kal an­ti­bio­tik ve kor­ti­kos­te­ro­id­li po­mad uy­gu­la­ma­sı ge­re­kir. Kro­nik posterior ble­fa­ri­ti olan ol­gu­lar­da kir­pik­li ke­nar­da te­len­ji­ek­ta­zi ve Me­ibo­mi­an ori­fis­le­rin­de yağ­lı tı­kaç­lar gö­rü­lür (Resim 6-28B,D). Lo­kal te­da­vi­den ya­rar gör­me­yen ol­gu­lar­da kon­tren­di­kas­yon yok­sa sis­te­mik tet­ra­sik­lin te­da­vi­si de­ne­ne­bi­lir. Kro­nik ble­fa­rit ve Me­ibo­mi­tis ol­gu­la­rın­da göz­ya­şı dis­fonk­si­yo­nu sık olup ak­ne ro­za­se de rast­la­na­bil­mek­te­dir.

Pe­di­kü­lo­zis; kir­pik ke­nar­la­rı pu­bik bit ta­ra­fın­dan en­fek­te ola­bi­lir (Resim 6-29). Te­da­vi­sin­de to­pi­kal eze­rin kul­la­nı­la­bil­di­ği gi­bi ço­ğun­luk­la kir­pik­le­rin ke­sil­me­si ge­rek­li olur. Kir­pik­ler yak­la­şık ola­rak üç haf­ta için­de tek­rar bü­yür.


6-29 A. Kirpik diplerinde pedikülozis olgusu. B. Atopik blefarit olgusu.