Prof.Dr. E. Cumhur Şener
Prof.Dr. E. Cumhur ŞENER
Göz Hastalıkları Uzmanı
ulaşım
haber

Kapak Düşüklüğü (Ptozis)

Pto­zis üst ka­pa­ğın kor­nea­yı bir mm’den da­ha faz­la ört­me­si­dir. Ka­pak ara­lı­ğı kor­ne­a mer­ke­zin­den yan­sı­yan ışık ile üst ka­pak ara­sın­da ka­lan me­sa­fe öl­çü­le­rek kan­ti­te edi­lir (MRD) ve ta­kip­te kul­la­nı­lır. Le­va­tor fonk­si­yo­nu­nu ölç­mek için kaş­lar ba­sı ile sa­bit tu­tu­lur­ken has­ta­nın aşa­ğı­dan yu­ka­rı doğ­ru bak­ma­sı is­te­nir. Üst ka­pak bu iş­lem es­na­sın­da yak­la­şık 14 mm ha­re­ket ede­bil­me­li­dir. 10 mm ve al­tın­da­ki de­ğer­ler le­va­tor fonk­si­yo­nu­nun za­yıf­lı­ğı­nı gös­te­rir.

Kon­je­ni­tal Pto­zis

Ço­cuk­lar­da en sık gö­rü­len pto­zis olup le­va­tor pal­peb­ra ka­sı­nın fib­ro­zi­si ve­ya çiz­gi­li kas lif­le­ri­nin ye­ter­siz fonk­si­yo­nu so­nu­cun­da mey­da­na ge­lir. Kon­je­ni­tal pto­zis­te, le­va­tor ka­sın­da­ki fib­ro­zi­se bağ­lı ola­rak aşa­ğı ba­kış­ta pto­tik ka­pak, di­ğer ka­pa­ğa gö­re da­ha yu­ka­rı­da ka­lır­ken di­ğer tip pto­zis­ler­de bu kli­nik bul­gu­ya rast­lan­maz. Kas kul­la­nıl­ma­dı­ğı için üst pal­peb­ral sul­kus ka­pak­tan si­lin­miş­tir. Kon­je­ni­tal pto­zis ge­nel­lik­le tek ta­raf­lı olup, çift ta­raf­lı asi­met­rik tu­tu­lum da iz­le­ne­bi­lir. Bu ol­gu­la­rın bir kıs­mın­da yu­ka­rı ba­kış kı­sıt­lı­lı­ğı da gö­rü­le­bi­lir. Pto­zi­sin şid­det­li ol­du­ğu ol­gu­lar­da çe­ne yu­ka­rı­da ka­la­cak şe­kil­de anor­mal baş po­zis­yo­nu ge­li­şe­bi­lir. Ka­pak pu­pil­la­yı tam ola­rak ör­tü­yor­sa ço­cuk­ta yo­ğun dep­ri­vas­yon amb­li­yo­pi­si or­ta­ya çı­ka­cak­tır (Resim 7-1 A, B).


7-1 A. Sağ konjenital ptozis. Levator fonksiyonu çok zayıf ve superior palpebral sulkus silik olarak izleniyor. B. Sağ ptozis optik ekseni kapadığı için sol göze kapama tedavisi yaparak ambliyopi önlenmeye çalışılıyor. Çocuk çenesini yukarı kaldırarak sağ gözün optik eksenini kullanabiliyor. Frontal kasa asma cerrahisi planlanıyor.


7-2 Sol orta şiddette ptozis; üst kapak kenarı ve korneadan ışık yansıması arasındaki mesafe (MRD) sağa göre 2 mm daha az. Sol levator fonksiyonu orta düzeyde. Levator rezeksiyonu planlanıyor.

Apo­ne­ro­tik Pto­zis

Trav­ma ve­ya kro­nik ödem ol­gu­la­rın­da le­va­tor ka­sı­nın apo­nö­ro­zu­nun tars­tan ay­rıl­ma­sı ile üst pal­peb­ral sul­kus yu­ka­rı doğ­ru ta­şı­nır. Da­ha çok yaş­lı­lar­da gö­rül­mek­le bir­lik­te ço­cuk­lar­da da rast­la­na­bi­lir.

Nö­ro­je­nik Pto­zis

Okü­lo­mo­tor si­ni­rin ak­kiz ve­ya kon­je­ni­tal iner­vas­yon bo­zuk­lu­ğu ile olu­şur. Si­ni­rin afe­te uğ­ra­yan dal­la­rı­na gö­re kli­nik bul­gu­lar de­ği­şik ola­bi­lir. Tam felç­te iç, alt, üst rek­tus­lar ve alt ob­lik ka­sı ile üst pal­peb­ral kas ve sfink­ter pu­pil­la ka­sı et­ki­le­nir. Al­tın­cı ve dör­dün­cü kra­ni­yal si­nir­ler sağ­lam­sa bu du­rum­da göz aşa­ğı ve dı­şa­rı­ya doğ­ru ka­yar ve pu­pil­la mid­ri­yatik­tir. Kon­je­ni­tal ol­gu­la­rın bir kıs­mın­da 3. si­nir­den aber­ran iner­vas­yon ne­de­niy­le çiğ­ne­me ve­ya em­me ha­re­ke­ti ve­ya de­ği­şik göz po­zis­yon­la­rın­da pto­tik ka­pak­ta ret­rak­si­yon mey­da­na ge­le­bi­lir. Bu du­ru­ma “Mar­cus Gunn jaw win­king” sen­dro­mu de­nir. Ol­gu­la­rın bü­yük kıs­mın­da 3. si­nir fel­ci lif­le­rin sa­de­ce bir kıs­mı­nı et­ki­ler ve et­ki­le­nen lif­le­ri­ne bağ­lı ola­rak fark­lı kli­nik tab­lo­lar or­ta­ya çı­ka­bi­lir (Resim 7-3).


7-3 A. Sağ konjenital ptozis. B. Aynı hastada üçüncü kraniyal sinir aberran inervasyonu nedeniyle çene hareketi veya emerken kapağı açılıyor. C. Farklı göz pozisyonlarında sağ üst kapakta retraksiyon oluşuyor. Aberran inervasyon konjenital olguların %33-93, akkiz olguların %6-76’sında görülebilmektedir.

Hor­ner Sen­dro­mu

Hor­ner sen­dro­mu da nö­ro­je­nik pto­zi­se yol açar. Sem­pa­tik zin­ci­rin afe­te uğ­ra­ma­sı so­nu­cun­da üst ka­pa­ğı kal­dı­ran Mül­ler ka­sı felç ol­du­ğu için et­ki­le­nen ta­raf­ta pto­zis mey­da­na ge­lir (bkz Bö­lüm 5) (Resim 7-4).


7-4 A. Bir aylık bebek sol konjenital ptozis. B. Ambliyopiyi önlemek için geçici olarak kapak kaldırılması. C. Sol “silikon rod” ile ptozis cerrahisini takiben 2 ay içinde sol Horner sendromuna ait miyozis ve heterokromi belirginleşiyor. D. Ptozis cerrahisinden sonra uyurken korneanın açıkta kalmaması gerekir.

Mi­yo­je­nik Pto­zis

Mi­yas­te­ni ve prog­re­sif eks­ter­nal of­tal­mop­le­ji­de mey­dana ge­lir. Mi­yas­te­ni ol­gu­la­rı­nın kü­çük bir kıs­mı pu­ber­te­den ön­ce or­ta­ya çı­ka­bi­lir. Sis­te­mik tu­tu­lum ol­ma­dan tek ve­ya çift ta­raf­lı ola­rak göz ka­pa­ğı­nı ve/veya eks­tra­okü­ler kas­la­rı tu­ta­bi­lir. Na­di­ren mi­yas­te­nik an­ne­le­rin be­bek­le­rin­de de mi­yas­te­ni bul­gu­la­rı gö­rü­le­bi­lir. Ti­pik ola­rak ak­şa­ma doğ­ru yor­gun­luk­la ar­tan pto­zis ve/veya çift gör­me mev­cut­tur. Ol­gu­la­rın ço­ğun­da ti­mus hi­perp­la­zi­si ve­ya ti­mo­ma bu­lu­nur. Nö­ro­mus­kü­ler kav­şak­ta ase­til­ko­lin re­sep­tör­le­ri­ne kar­şı an­ti­kor oluş­ma­sı ile kli­nik or­ta­ya çı­kar. Gö­zün buz ka­lı­bı ile so­ğu­tul­ma­sı semp­tom ve kli­nik­te ge­çi­ci iyi­leş­me sağ­la­ya­bi­lir. Ta­nı kli­nik, ase­til­ko­lin re­sep­tör an­ti­kor ve ka­sa öz­gül ki­naz ta­yi­ni, tek lif EMG kay­dı ve ten­si­lon tes­ti ile ko­nu­la­bi­lir.

Bü­yük ço­cuk­la­ra ön­ce 2 mg test do­zu­nu ta­ki­ben 8 mg IV ten­si­lon ve­ril­dik­ten son­ra kli­nik dü­zel­me olup ol­ma­dı­ğı göz­le­nir. 10 kg’dan kü­çük ço­cuk­lar­da ten­si­lon do­zu­nun azal­tıl­ma­sı ve­ya at­ro­pi­ni ta­ki­ben in­tra­mus­kü­ler pros­tig­min ve­ri­le­rek kar­di­yo­pul­mo­ner re­sü­si­tas­yon ola­nak­la­rı olan bir or­tam­da test ya­pıl­ma­sı öne­ri­lir (Resim 7-5).


7-5 A. Oküler miyasteni; bilateral ptozis, gözler hiçbir yere hareket edemiyor. B. Mestinon oral 30 mg’dan 1 saat sonra kapaklar açılmış ve sol göz kısmen sağa doğru bakabilmeye başlamış. C. Miyastenide bilateral tam ptozis için özel imal edilmiş kapak askısı gözlüğü. D. Erişkin miyasteni hastasında askı gözlüğünün kullanılışı.

Prog­re­sif eks­ter­nal of­tal­mop­le­ji ço­cuk­luk dö­ne­min­de baş­lar çok ya­vaş ola­rak ka­pak ve tüm eks­tra­okü­ler kas­la­rı ge­nel­lik­le si­met­rik ola­rak tu­tar. Bu ne­den­le ço­ğun­luk­la çift gör­me­den ya­kın­maz­lar, ti­pik ola­rak göz­ler pri­mer po­zis­yon­da ha­re­ket­siz ola­rak ka­pak­lar pto­tik ola­rak du­rur. Has­ta­da bu­na bağ­lı çe­ne yu­ka­rı­da anor­mal baş po­zis­yo­nu ge­li­şe­bi­lir. Çiz­gi­li kas bi­yop­si­sin­de “rag­ged red fi­ber” bu­lun­ma­sı ile ta­nı ko­nu­lur. Ke­arns-Say­re ti­pin­de kar­di­ak ile­ti bo­zuk­lu­ğu ve kar­di­yo­mi­yo­pa­ti bu­lu­na­bi­lir. Bu has­ta­la­rın ge­nel anes­te­zi sı­ra­sın­da ma­lign hi­per­ter­mi ris­ki mev­cut­tur bu açı­dan çok dik­kat­li olun­ma­sı ge­re­kir (Resim 7-6, 11-74).


7-6 Progresif eksternal oftalmopleji; bu olguda kalpte iletim defekti mevcut değil.

Psö­dop­to­zis

Göz kü­re­si­nin nor­mal­den kü­çük ol­ma­sı ve­ya or­bi­ta­da de­rin­de yer­leş­me­si (enof­tal­mus) ve­ya ba­zı şa­şı­lık tip­le­rin­de aşa­ğı ba­kan po­zis­yon­da dur­ma­sı ne­de­niy­le ka­pak­ta pto­zis ol­du­ğu dü­şü­nü­le­bi­lir.

Te­da­vi

Kon­je­ni­tal ve­ya apo­nö­ro­tik pto­zis te­da­vi­sin­de anor­mal baş po­zis­yo­nun dü­zel­til­me­si, amb­li­yo­pi­nin ön­len­me­si, gör­me ala­nı­nın ar­tı­rıl­ma­sı, eş­lik eden ref­rak­si­yon ku­su­ru­nun dü­zel­til­me­si ve es­te­tik ola­rak iyi­leş­ti­ril­me­si amaç­la­nır. Bu­nun için le­va­tor pel­peb­ra ka­sı­nın fonk­si­yo­nu­na bağ­lı ola­rak le­va­tor pal­peb­ra ka­sı­nın bo­yu kı­sal­tı­lır ve­ya üst ka­pak fron­ta­lis ade­le­si­ne ası­lır. Pto­zis cer­ra­hi­si ya­pı­la­cak has­ta­nın kor­ne­ası­nın açık­ta kal­ma­sı­nı ön­le­mek için Bell fe­no­me­ni­nin sağ­lam ol­du­ğu ve yu­ka­rı ba­kış kı­sıt­lı­lı­ğı ol­ma­dı­ğı kon­trol edil­me­li­dir.

İn­fant pto­zis ne­de­niy­le çe­ne­si­ni yu­ka­rı kal­dı­ra­rak bi­no­kü­ler gör­me­yi sağ­la­ya­bi­li­yor­sa, pto­zis cer­ra­hi­si le­va­tor fonk­si­yo­nu­nun doğ­ru de­ğer­len­di­ri­le­bil­di­ği okul ön­ce­si ya­şa er­te­le­ne­bi­lir. Na­di­ren in­fant­ta pto­zis pu­pil­la­yı ör­te­rek dep­ri­vas­yon amb­li­yo­pi­si teh­li­ke­si oluş­tu­ra­bi­lir. Bu du­rum­da eri­me­yen di­kiş­ler­le ge­çi­ci ola­rak ka­pak fron­tal ada­le­ye ası­la­bi­lir. As­kı di­kiş­le­ri za­man­la et­kin­li­ği­ni yi­ti­re­bi­lir ve­ya di­kiş­le­rin geç­ti­ği böl­ge­de granülasyon do­ku­su­na ne­den ola­bi­lir.

Le­va­tor fonk­si­yo­nu 10 mm ve­ya da­ha faz­la ise tars üst ucu, Mül­ler ka­sı­nın alt ucu ve yü­zey kon­jonk­ti­va­sı bir­lik­te ke­si­le­rek boy­la­rı­nın kı­sal­tıl­dı­ğı Fa­sa­nel­la-Ser­vat cer­ra­hi­si ye­ter­li olur.

Le­va­tor fonk­si­yo­nu­nun 4-10 mm ara­sın­da ol­du­ğu or­ta şid­det­te­ki pto­zis­te le­va­tor re­zek­si­yo­nu de­nen­me­li­dir.

Apo­ne­uro­tik pto­zis­de apo­neu­roz ta­mi­ri esas­tır. Şid­det­li pto­zis­de le­va­tor fonk­si­yo­nu 4 mm’den az­sa oto­jen fas­ya la­ta ve­ya ben­ze­ri mal­ze­me­ler­le ka­pak fron­tal ada­le­ye ası­la­bi­lir ve­ya tar­sın üst ke­na­rı Whit­nall li­ga­ma­nı­na bağ­la­na­bi­lir.

Pto­zis cer­ra­hi­sin­de ge­nel pren­sip ola­rak kor­nea­nın ge­ce uyur­ken açık­ta kal­ma­ma­sı için Bell fe­no­me­ni olup ol­ma­dı­ğı ve gö­zün yu­ka­rı duk­si­yo­nu test edil­me­li­dir. İl­ke ola­rak, pto­zis­le bir­lik­te şa­şı­lık özel­lik­le hi­pot­rop­ya var­sa pto­zis ta­mi­rin­den ön­ce şa­şı­lık dü­zel­til­me­li­dir.