Prof.Dr. E. Cumhur Şener
Prof.Dr. E. Cumhur ŞENER
Göz Hastalıkları Uzmanı
ulaşım
haber

İlerleyen Retina Distrofileri

Re­ti­ni­tis Pig­men­to­sa

Re­ti­ni­tis pig­men­to­sa rod sis­te­mi­nin yay­gın ola­rak iler­le­yen ha­ra­bi­ye­ti­ne bağ­lı ola­rak ge­ce kör­lü­ğü ve gör­me ala­nı da­ral­ma­sı­na yol açan kli­nik tab­lo­dur. ERG’de rod sis­te­mi ko­ni­ler­den da­ha faz­la et­ki­len­miş­tir ve ge­nel­lik­le ka­yıt alı­na­maz. Has­ta­lı­ğın er­ken ev­re­le­rin­de gör­me ala­nı dar­lı­ğı fark edil­me­ye­bi­lir, fun­dus­ta pe­ri­fer­de ha­fif pig­ment epi­tel at­ro­fi­si ile ken­di­si­ni gös­ter­me­ye baş­lar. Has­ta­lık iler­le­dik­çe ti­pik pig­ment kü­me­len­me­le­ri pe­ri­fer­den mer­ke­ze doğ­ru art­ma­ya baş­lar, ar­te­ri­ol­ler in­ce­lir ve op­tik disk so­lar (Resim 8-4 A,B). İle­ri ev­re­de ar­ka sub­kap­sü­ler ka­ta­rakt ve ma­ku­la öde­mi tab­lo­yu ağır­laş­tı­ra­bi­lir. Has­ta­lık oto­zo­mal do­mi­nant, re­se­sif ve­ya X’e bağ­lı ge­çiş gös­te­re­bi­lir. Okul ön­ce­si dö­nem­de or­ta­ya çık­ma­sı na­dir­dir. Ba­zı ha­fif ol­gu­lar­da kli­nik 20-30 yaş­lar­da be­lir­gin­le­şe­bi­lir. Re­ti­ni­tis pig­men­to­sa­nın tek ta­raf­lı ve­ya re­ti­na­nın sa­de­ce ba­zı böl­ge­si­ni tu­tan na­dir form­la­rı gö­rü­le­bi­lir.


8-4 A-B. Retinitis pigmentosa hastasında ileri evrede tipik periferik pigment kümeleri, retina damarlarında incelme ve optik diskte solukluk. C. Laurence-Bardet-Moon-Biedle sendromuna bağlı olarak retinitis pigmentosa gelişen hastada tipik yüz görünümü.

Sen­dro­mik re­ti­na dis­tro­fi­le­ri re­ti­ni­tis pig­men­to­sa­ya ben­ze­yen göz bul­gu­la­rı­na yol aça­bil­mek­te­dir. Bun­lar ge­nel ola­rak hüc­re ida­me so­run­la­rı ile re­ti­na ve sis­te­mik si­li­yo­pa­ti­ler ola­rak iki grup­ta in­ce­le­ne­bi­lir.

Hüc­re ya­pı­sı­nın ida­me edil­me­sin­de so­run ya­ra­tan du­rum­lar DNA ta­mir has­ta­lık­la­rı (Coc­kay­ne ve­ya se­reb­rookü­lofa­si­yal is­ke­let COFS-sen­dro­mu, Blo­om sen­dro­mu), pe­rok­si­zo­mal bi­yo­ge­nez bo­zuk­luk­la­rı (Zell­we­ger, in­fan­til Ref­sum, ne­ona­tal ad­re­no­lö­ko­dis­tro­fi, ri­zo­me­lik kon­dro­disp­la­zi punk­ta­ta tip-1, hi­pe­rok­sa­lü­ri tip-1 vs), mi­to­kon­dri­yal si­to­pa­ti­ler (Ke­arns-Say­re, Pe­ar­son sen­dro­mu, sa­ğır­lık-dia­bet-ma­ku­lo­pa­ti, gi­rat at­ro­fi vs), li­zo­zo­mal has­ta­lık­lar (Bat­ten has­ta­lı­ğı, mu­ko­po­li­sak­ka­ri­doz­lar, nö­ro­li­pi­doz­lar) ve kon­je­ni­tal gli­ko­li­zas­yon de­fekt­le­ri ola­rak sa­yı­la­bi­lir.

Re­ti­na ve sis­te­mik si­li­yo­pa­ti ya­pan du­rum­lar ise mik­ro­vil­lo­pa­ti­ler (Us­her sen­dro­mu) ve sil­yo­pa­ti­ler­dir (Bar­det-Bi­edl, Als­tröm, Se­ni­or Lo­ken, Jou­bert, Mec­kel-Gru­ber vs).

  8-5 Makulada Japon bayrağı görünümü lizozomal hastalıklardan GM2 gangliyosidozlar (tip-1 Tay-Sachs, tip-2 Sandhoff hastalıkları ve tip-3), metakromatik lökodistrofi, Nieman-Pick hastalığı, GM1  gangliyosidoz, tip 1 ve 2 sialidoz, mukolipidoz III ve Farber hastalıklarında bulunabilir. Ayrıca şiddetli künt göz travmasında retinada sinir liflerinde ortaya çıkan ödemde bu görüntüye neden olabilir.

Ju­ve­nil X’e Bağ­lı Re­ti­nos­ki­zis

İlk de­kat­ta er­kek ço­cuk­ta gör­me az­lı­ğı, şa­şı­lık, amb­li­yo­pi ta­nı­sıy­la kar­şı­mı­za çı­kar. Ma­ku­la­da fo­vea­da ski­zis (iç re­ti­na ta­ba­ka­sı­nın kat­man­la­rı­na ay­rıl­ma­sı) mev­cut­tur, dik­kat­li in­ce­len­mez­se göz­den ka­ça­bi­lir ve amb­li­yo­pi te­da­vi­si baş­la­na­bi­lir. En ko­lay of­tal­mos­ko­pun ye­şil fil­tre­si ile gö­rü­lür. OCT gö­rün­tü­sü ve ERG’de ti­pik (-) b dal­ga­sı ile ke­sin ta­nı ko­nu­la­bi­lir. Ol­gu­la­rın ya­rı­sın­da pe­ri­fe­rik re­ti­na­da da­mar­lar­da kı­lıf­lan­ma, pe­ri­fe­rik pig­men­ter de­ği­şik­lik­ler, ka­pil­ler ka­pan­ma­lar, ski­zis ve re­ti­na de­kol­ma­nı iz­le­ne­bi­lir (Resim 8-6). Vit­re­us he­mo­ra­ji­si ve­ya re­ti­na de­kol­ma­nı komp­li­kas­yo­nu­na yol aç­ma­dık­ça çok ya­vaş iler­ler. To­pi­kal ve­ya sis­te­mik dor­zo­la­mid fo­ve­a ka­lın­lı­ğı­nı azal­ta­bi­lir. RS1 ge­ni­nin te­da­vi edil­di­ği fa­re mo­del­le­rin­de ERG dal­ga­sı­nı dü­zel­te­bil­mek müm­kün ol­muş­tur. Prof­lak­tik vit­rek­to­mi­nin et­kin­li­ği tar­tış­ma­lı­dır.

  8-6 Juvenil retinoskizis hastasında makuladaki bisiklet jantının tellerine benzeyen görüntü (Prof. Dr. Sibel Kadayıfçılar, Prof. Dr. Bora Eldem’in izniyle).

Gold­mann-Fav­re Has­ta­lı­ğı

Na­dir gö­rü­len iler­le­yi­ci özel­lik­le ge­ce gör­me azal­ma­sı­na yol açan oto­zo­mal re­se­sif bir has­ta­lık­tır. Ju­ve­nil re­ti­nos­ki­zis­te gö­rül­dü­ğü gi­bi ma­ku­la bul­gu­la­rı­na ek ola­rak re­ti­na pe­ri­fe­rin­de re­ti­na pig­ment epi­te­li dü­ze­yin­de pig­ment kü­me­len­me­si, vit­re­us de­je­ne­ras­yo­nu ve ERG bul­gu­su var­dır.

Le­ber’in Kon­je­ni­tal Ama­ro­zi­si

Ha­ya­tın ilk bir­kaç ayın­da rod ve kon­la­rın aşı­rı et­ki­len­me­si­ne bağ­lı ola­rak ile­ri de­re­ce­de gör­me az­lı­ğı ve nis­tag­mus­la ken­di­ni bel­li eder. Has­ta­lar ti­pik ola­rak par­mak­la­rı ile göz­le­ri­ne bas­kı uy­gu­lar (okü­lo­di­ji­tal fe­no­men) (Re­sim 8-7). Ge­nel­lik­le oto­zo­mal re­se­sif­tir an­cak na­di­ren do­mi­nant ka­lı­tı­lır. Fun­dus mu­aye­ne­si ge­nel­lik­le nor­mal ol­ma­sı­na rağ­men yaş­la bir­lik­te op­tik disk so­luk­lu­ğu, pe­ri­fe­rik re­ti­na­da ha­fif pig­men­tas­yon, da­mar in­cel­me­si, ma­ku­la disp­la­zi­si ve­ya re­ti­na­da krem ren­gi ha­fif be­nek­len­me­ler fark edi­le­bi­lir. Gö­ze sü­rek­li ba­sı uy­gu­lan­ma­sı­na bağ­lı ola­rak or­bi­ta yağ do­ku­su at­ro­fi­si so­nu­cun­da enof­tal­mus dik­ka­ti çe­ke­bi­lir. ERG’de ka­yıt alı­na­maz. Gör­me prog­no­zu da­ha iyi olan ço­cuk­lar­da VEP ce­va­bı kıs­men alı­na­bi­lir.


8-7 Leber’in konjenital amarozisi hastasında gezici göz hareketi, okülodijital fenomene bağlı olarak orbitada belirgin yağ dokusu atrofisi ve enoftalmus dikkati çekiyor.

Vi­tel­li­form Ma­ku­la Dis­tro­fi­si (Best Has­ta­lı­ğı)

Tam ge­çiş gös­te­ren oto­zo­mal do­mi­nant iler­le­yi­ci ma­ku­la dis­tro­fi­si­dir. Kli­nik çok de­ğiş­ken olup ba­zı has­ta­lar­da has­ta­lık ol­ma­sı­na rağ­men hiç lez­yon bu­lun­ma­ya­bi­lir (Resim 8-8). Re­ti­na pig­ment epi­te­li­nin pri­mer has­ta­lı­ğı olup fo­to­re­sep­tör ha­ra­bi­ye­ti ikin­cil ola­rak ge­li­şir; ERG nor­mal, EOG ise ti­pik ola­rak anor­mal­dir. Bes­trop­hin ge­nin­de­ki mu­tas­yon so­nu­cun­da re­ti­na pig­ment epi­te­li dü­ze­yin­de klor ka­nal­la­rı­nın bo­zul­ma­sı suç­lan­mak­ta­dır. Li­po­fus­kin bi­ri­ki­mi ne­de­niy­le otof­lo­re­sans mev­cut olup, sub­re­ti­nal neo­vas­kü­ler mem­bran ge­liş­me­di­ği tak­tir­de gör­me prog­no­zu ge­nel­lik­le iyi­dir.
 

  8-8 Best hastalığı; tipik lezyonun olduğu bu evreyi her hastada yakalamak mümkün olmayabilir (Prof. Dr. Sibel Kadayıfçılar, Prof. Dr. Bora Eldem’in izniyle).

Ço­cuk­lar­da “Bo­ğa Gö­zü” Ma­ku­la Dis­tro­fi­le­ri

Star­gardt Has­ta­lı­ğı

Oto­zo­mal re­se­sif re­ti­na dis­tro­fi­si olup re­ti­na pig­ment epi­te­li dü­ze­yin­de anor­mal otof­lo­re­sans ve­ren li­po­fus­kin­den olu­şan be­yaz be­nek­ler mev­cut­tur. FFA’da bu bi­ri­kim ko­ro­id gö­rün­tü­sü­nü mas­ke­ler. İle­ri ol­gu­lar­da ma­ku­la­da ti­pik dö­vül­müş ba­kır man­za­ra­sın­da at­ro­fi or­ta­ya çı­kar (Resim 8-9). Er­ken ev­re­de flaş ERG nor­mal­ken pa­tern ERG bo­zul­muş­tur. Pri­mer pa­to­lo­ji fo­to­re­sep­tör­ler­de ATP’ye bağ­lı trans­port me­ka­niz­ma­sı­nın bo­zul­ma­sı so­nu­cun­da re­ti­na pig­ment epi­te­lin­de A2E ve li­po­fus­kin bi­ri­ki­mi olu­şur. Bu­na se­kon­der ola­rak da fo­to­re­sep­tör ha­sa­rı mey­da­na ge­lir. Te­da­vi­de ışık te­ma­sı­nı sı­nır­la­yıp gör­me sik­lu­su­nu ya­vaş­la­ta­rak A2E bi­ri­ki­mi­nin önü­ne ge­çi­le­bi­lir. İsot­re­ti­no­in de­ney­sel ola­rak fay­da­lı ola­bi­lir.


8-9 Stargardt hastasında tipik dövülmüş bakır manzarasında makula. FFA’da lezyona uyan bölgede yoğun pencere defekti izleniyor.

İler­le­yen Ko­ni Dis­tro­fi­si

Renk­li gör­me­nin er­ken dö­nem­de iler­le­yi­ci azal­ma­sıy­la ka­rak­te­ri­ze tab­lo­dur. Ma­ku­la­da ti­pik ola­rak bo­ğa gö­zü man­za­ra­sı dı­şın­da ba­zı ol­gu­lar­da sa­de­ce ha­fif pig­ment epi­tel at­ro­fi­si bu­lu­na­bi­lir.

İler­le­yen Ko­ni ve Rod Dis­tro­fi­si

Bu has­ta­lar­da ti­pik ko­ni dis­tro­fi­si­ne ek ola­rak za­man­la ge­ce gör­me bo­zuk­lu­ğu ya­ni rod has­ta­lı­ğı da tab­lo­ya ek­le­nir. Oto­zo­mal do­mi­nant, re­se­sif ve­ya X’e bağ­lı ge­çiş gös­te­re­bi­lir. Ma­ku­la­da ko­ni dis­tro­fi­si­ne ait bul­gu­la­ra ek ola­rak re­ti­na pe­ri­fe­rin­de re­ti­ni­tis pig­men­to­sa­ya ben­zer gö­rü­nüm tab­lo­ya eş­lik eder.

Ak­kiz Rod ve Ko­ni Fonk­si­yon Bo­zuk­lu­ğu

Rod­la­rın ko­ni­ler­den da­ha faz­la et­ki­len­di­ği re­ti­na dis­tro­fi­si­dir. Ak­kiz ne­den­ler ara­sın­da ge­ce kör­lü­ğü­ne yol açan vi­ta­min A yet­mez­li­ği, isot­re­ti­no­in ve des­fer­rok­sa­min tok­si­si­te­si sa­yı­la­bi­lir.

Ju­ve­nil Bat­ten Has­ta­lı­ğı (Nö­ro­nal Se­ro­id
Li­po­fus­ki­no­zis)

Oto­zo­mal re­se­sif li­zo­zo­mal de­po has­ta­lı­ğı olup se­kiz kli­nik for­mu var­dır. Pa­tern ERG yok­tur, flaş ERG anor­mal­dir. Pe­ri­fe­rik kan­da len­fo­sit­ler­de va­ku­oli­zas­yon­la şüp­he­le­ni­lir, kla­sik “par­mak izi” bul­gu­su­na kon­jonk­ti­va, cilt ve­ya len­fo­sit­le­rin elek­tron mik­ros­ko­pik in­ce­le­me­sin­de rast­la­nır. Ön­ce “bo­ğa gö­zü” ma­ku­la­sı bul­gu­su ile baş­lar da­ha son­ra de­je­ne­ras­yon tüm re­ti­na­ya ya­yı­lır. Baş­lan­gıç ilk de­kad­da olup bir­kaç yıl için­de gör­me kay­bo­lur. Has­ta­lar­da men­tal ve mo­tor ge­ri­le­me, or­yan­tas­yon bo­zul­ma­sı, epi­lep­si, 10 yaş­la­rın­da de­mans ve 20-30 yaş­la­rın­da ölüm­le so­nuç­la­nır.