Prof.Dr. E. Cumhur Şener
Prof.Dr. E. Cumhur ŞENER
Göz Hastalıkları Uzmanı
ulaşım
haber

Göz İçi İnflamasyon ve Enfeksiyonlar

Nor­mal şart­lar al­tın­da et­ki­le­di­ği böl­ge ile sı­nır­lı ka­la­cak olan göz için­de­ki en­fek­si­yon, en­fes­tas­yon ve­ya inf­la­mas­yon be­bek­lik ça­ğın­da ba­ğı­şık­lık sis­te­mi yet­mez­li­ği ve eş­lik eden sis­te­mik so­run­lar ne­de­niy­le çev­re do­ku­la­ra ve he­men kom­şu­lu­ğun­da bu­lu­nan vit­reu­sa ya­yı­la­rak lö­ko­ko­ri­ye yol aça­bi­lir. Gö­zün ön ve ar­ka seg­men­ti­nin bir­lik­te et­ki­len­di­ği yay­gın en­fek­si­yon du­ru­mu en­dof­tal­mi ola­rak ad­lan­dı­rı­lır. Bu tab­lo­ya en­fek­si­yon dı­şın­da trav­ma, ya­ban­cı ci­sim, en­fes­tas­yon, oto­im­mün has­ta­lık­lar ve göz içi tü­mör­le­ri de yol aça­bi­lir.

  4-25 Kronik üveit olan hastada geçirdiği üveit atakları nedeniyle pupillada çepeçevre posterior sineşi, iris örgüsünde silinme ve tam katarakt izleniyor.

İn­tra­u­te­rin En­fek­si­yon­lar ve Göz

An­ne­den be­be­ğe ge­çen en­fek­si­yon­lar baş­lı­ca en­fek­si­yon aja­nı­nın di­rek do­ku ha­sa­rı oluş­tur­ma­sı, mal­for­mas­yon­la­ra ne­den olan te­ra­to­je­nik et­ki­si ve­ya do­ğum­dan son­ra en­fek­si­yon aja­nı­nın ge­cik­miş re­ak­ti­vas­yo­nu yo­lu ile göz­de ha­sar oluş­tu­rur. İn­tra­u­te­rin ve pe­ri­na­tal en­fek­si­yon­lar çok ge­niş bir yel­pa­ze­de kar­şı­mı­za çı­ka­bi­lir. Bu tür en­fek­si­yon­lar ses­siz ka­la­bi­le­ce­ği gi­bi ha­ya­ti or­gan ha­sa­rı ve­ya sis­te­mik ha­sa­ra da yol aça­bi­lir.

Tok­sop­laz­mo­zis

Tok­sop­laz­mo­zi­sin et­ke­ni zo­run­lu hüc­re içi pa­ra­zi­ti olan bir pro­to­zo­a; tok­sop­laz­ma gon­dii­dir. Pa­ra­zit hüc­re için­de kist oluş­tu­ra­rak 25 yıl ka­dar can­lı­lı­ğı­nı sür­dü­re­bi­lir.

Ke­di tok­sop­laz­ma gon­di­i için de­fi­ni­tif ko­nak olup en­fek­si­yo­nun oo­kist­ler yo­luy­la in­san­la­ra ve di­ğer hay­van­la­ra bu­laş­ma­sın­da en önem­li ta­şı­yı­cı­dır. Ke­di dış­kı­sın­da­ki oo­sit­ler atı­lı­mın­dan 1-4 gün son­ra en­fek­si­yon oluş­tu­ra­bi­le­cek ha­le ge­lir ve bir yıl ka­dar ak­ti­vi­te­si­ni sür­dü­re­bi­lir.

Ha­mi­le­li­ği sı­ra­sın­da en­fek­te olan ge­be­le­rin bü­yük bir kıs­mı has­ta­lı­ğı be­bek­le­ri­ne ge­çi­rir­ler. Has­ta­lık ge­be­li­ğin ne ka­dar er­ken bir dö­ne­min­de ge­çi­ri­lir­se fe­tu­su et­ki­le­me şan­sı da o ka­dar yük­sek­tir. Kon­je­ni­tal en­fek­si­yo­nu olan be­bek­le­rin %10’u şid­det­li sis­te­mik has­ta­lık tab­lo­su ser­gi­ler­ken %80’in­de has­ta­lık adö­le­san çağ­da kor­yo­re­ti­nit ola­rak ken­di­si­ni gös­te­rir. Ye­ni­do­ğan­da kli­nik tab­lo ses­siz ola­bi­le­ce­ği gi­bi, re­ti­no­ko­roi­dit, anor­mal be­yin omu­ri­lik sı­vı­sı bul­gu­la­rı, kus­ma, is­hal, ane­mi, kon­vul­zi­yon, in­trak­ra­ni­al kal­si­fi­kas­yon, sa­rı­lık, ateş, he­pa­tosp­le­no­me­ga­li, hid­ro­se­fa­li, mik­ro­se­fa­li ve men­tal re­tar­das­yon ile sey­re­den sis­te­mik has­ta­lık olu­şa­bi­lir.

Or­ga­niz­ma mer­ke­zi si­nir sis­te­mi ve özel­lik­le re­ti­na­ya yük­sek afi­ni­te gös­te­rir. Pa­to­lo­jik ola­rak sı­nır­lı nek­ro­ti­zan re­ti­nit tab­lo­su kli­ni­ğe ha­kim­ken bu­na nek­ro­ti­zan ve­ya gra­nu­lo­ma­töz ko­roi­dit de eş­lik ede­bi­lir (Re­sim 4-26). Re­ti­no­ko­roi­dit ol­gu­la­rın yak­la­şık %80’in­de gö­rü­lür ve sık­lık­la ma­ku­la tu­tu­lu­mu ile kar­şı­la­şı­lır. Lez­yon­lar fark edil­di­ğin­de ge­ne­lik­le inak­tif, pig­men­te düz skar for­mun­da­dır. Ye­ni lez­yon­lar skar ke­na­rın­da be­yaz, ele­ve lez­yon­lar ola­rak gö­rü­lür ve sık­lık­la vit­re­us re­ak­si­yo­nu eş­lik eder. Ye­ni lez­yon­la­rın es­ki skar ya­nın­da­ki uy­du gö­rü­nüm­le­ri ol­duk­ça ti­pik­tir (Re­sim 4-27, 4-28).


4-26 A. Makulayı tutan fokal nekrotizan retinokoroidite ait tipik konjenital toksoplazma skarı. B-C. Konjenital toksoplazma enfeksiyonuna ait aynı gözde farklı bölgelerde koryoretinal skarlar. Olgularda %20-40 bilateral tutulum vardır. D-E. Aynı hastanın FFA görüntüleri. (Lenfositik koryomenenjit virus (LCMV) lezyonları da tokso lezyonlarına benzer ancak palisadlar halindedir ve yoğun pigment epitel göçü vardır. LCMV genç erişkinlerde daha sık olmakla birlikte her yaşta görülebilir. Hidrosefali ve mental retardasyona yol açabilir. ELISA testi ile tanı konulabilir.)


4-27. A-B. Sağ makulada akut toksoplazma retinokoroidit aktivasyonu (Prof. Dr. Sibel Kadayıfçılar, Prof. Dr. Bora Eldem’in izniyle). Vitrit ve vaskülit eşlik edebilir. Olguların %66’sı doğumdan sonra ortaya çıkmaktadır.

4-28 A-B. Sağ gözde konjenital toksoplazma skarı kenarında akut enfeksiyon atağı başlamış.

Ru­bel­la

Ru­bel­la vi­rü­sü has­ta­lı­ğın et­ke­ni olup, in­san bi­li­nen tek ko­nak­tır. Ge­nel­lik­le üst so­lu­num yo­lun­dan bu­la­şır. Ha­mi­le­lik dö­ne­min­de ne ka­dar er­ken en­fek­si­yon ge­çi­ri­lir­se fe­tu­sun et­ki­len­me ris­ki o ka­dar yük­sek­tir. Has­ta­lık ha­mi­le­li­ğin ilk 8 haf­ta­sın­da gö­rü­lür­se, fe­tu­sun en­fek­te ol­ma şan­sı %50 olup, yak­la­şık %80’i mal­for­mas­yon­la doğ­mak­ta­dır. Ma­ter­nal en­fek­si­yon 21-24. haf­ta­lar ara­sın­da ge­çi­ri­lir­se fe­tüs­le­rin an­cak %28’i et­ki­le­nir. Da­ha son­ra ge­çi­ri­len en­fek­si­yon­lar­da fe­tal en­fek­si­yon ve de­fekt ge­liş­me şan­sı ol­duk­ça dü­şük­tür.

En­fek­te olan ye­ni­do­ğan­da nük­le­er ve­ya to­tal ka­ta­rakt, uni­la­te­ral ve­ya bi­la­te­ral ha­fif mik­rof­tal­mus, si­li­yer ci­sim ve re­ti­na pig­ment epi­te­li­nin fo­kal nek­ro­zu ile sey­re­den kro­nik non-gra­nü­lo­ma­töz iri­do­sik­lit ve­ya ir­re­gü­ler re­ti­na pig­ment epi­tel de­je­ne­ras­yo­nu gö­rü­le­bil­mek­te­dir.

Okü­ler pa­to­lo­ji­ler­den en sık gö­rü­le­ni ka­ta­rakt­tır. Mik­rof­tal­mi sık ol­ma­sı­na rağ­men ge­nel­lik­le mu­aye­ne­de at­la­na­bi­le­cek ka­dar ha­fif­tir. Da­ha geç dö­nem­ler­de glo­kom, sub­re­ti­nal neo­vas­kü­la­ri­zas­yon ve re­ti­na­da tuz-bi­ber gö­rü­nü­mü ola­bi­lir.

Okü­ler pa­to­lo­ji­le­rin te­da­vi­si has­ta­ya gö­re be­lir­len­me­li­dir. Ka­ta­rak­tı olan has­ta­lar­da gör­sel ge­li­şi­min ta­mam­la­na­bil­me­si için cer­ra­hi ola­rak ka­ta­rak­tın alın­ma­sı ve gör­me re­ha­bi­li­tas­yo­nu için kon­takt lens ve­ya göz­lük kul­la­nı­mı ge­rek­mek­te­dir. Lens için­de ak­tif vi­ru­su gös­ter­mek müm­kün­dür. Bu­na rağ­men mo­dern ka­ta­rakt cer­ra­hi­si­ne bağ­lı ola­rak vi­re­mi ve­ya en­dof­tal­mi ge­liş­me­si çok uzak bir ola­sı­lık ola­rak gö­rün­mek­te­dir.

Si­to­me­ga­lo­vi­rüs

Her­pes vi­rüs ai­le­sin­den olan si­to­me­ga­lo­vi­rus, baş­ta mer­ke­zi si­nir sis­te­mi ol­mak üze­re pek çok in­san do­ku­su­nu en­fek­te ede­bi­lir. Her­pes simp­leks vi­rü­sü gi­bi do­ku­lar­da uzun sü­re ka­la­bi­lir. Ço­cuk­luk ça­ğın­dan iti­ba­ren an­ti­kor tit­re­le­ri ar­tış gös­te­rir. Ha­mi­le­lik ça­ğın­da­ki ba­yan­la­rın %80-90’ın­da an­ti­kor mev­cut­tur. Ye­ni­do­ğan­da en­fek­si­yon an­ne­nin subk­li­nik pri­mer en­fek­si­yon­da­ki vi­re­mi­si, ye­ni­den en­fek­si­yo­nu ve­ya la­tent en­fek­si­yo­nun ye­ni­den ak­ti­ve ol­ma­sı so­nu­cun­da gö­rü­lür.

Tüm ye­ni­do­ğan­lar ara­sın­da %1’lik gö­rül­me ora­nı ile en sık gö­rü­len kon­je­ni­tal en­fek­si­yon­dur. Ye­ni­do­ğan dö­ne­min­de ol­gu­la­rın %10’u semp­to­ma­tik­tir. Kon­je­ni­tal si­to­me­ga­lo­vi­rus en­fek­si­yo­nu olan ço­cuk­la­rın do­ğum­dan yıl­lar son­ra bi­le vü­cut sal­gı­la­rın­da vi­rüs atı­lı­mı de­vam eder.

En sık gö­rü­len okü­ler komp­li­kas­yon re­ti­no­ko­ro­idit­tir. Re­ti­nal lez­yon­lar ço­ğun­luk­la çok odak­lı olup mer­ke­zi ya­da pe­ri­fe­ral yer­le­şim­li ola­bi­lir. Ge­nel­lik­le bi­la­te­ral­dir. Akut en­fek­si­yon sı­ra­sın­da be­yaz opa­si­te­ler ha­kim­ken iler­le­yen dö­nem­ler­de lez­yon ke­nar­la­rın­da re­ti­nal he­mor­aji­ler ve re­ti­nal at­ro­fi tab­lo­ya ha­kim ola­bi­lir. Ye­ni­do­ğan dö­ne­min­de ne­de­ni açık­la­na­ma­yan re­ti­na lez­yon­la­rı olan her be­be­ğin si­to­me­ga­lo­vi­rus se­ro­lo­ji­si açı­sın­dan ta­ran­ma­sı ge­re­kir. Kon­je­ni­tal si­to­me­ga­lo­vi­rus en­fek­si­yon­lu ol­gu­lar­da ay­rı­ca şa­şı­lık, nis­tag­mus, ka­ta­rakt, mik­rof­tal­mi, üve­it, op­tik disk ano­ma­li­le­ri, optik at­ro­fi­ ve anof­tal­mus da bil­di­ril­miş­tir.

Te­da­vi ne­de­ne yö­ne­lik­tir, gan­sik­lo­vir te­da­vi­de en sık kul­la­nı­lan ajan olup, ba­zı ol­gu­lar­da fos­kar­net de te­da­vi­ye ek­le­ne­bi­lir.

Her­pes Simp­leks Vi­rüs

Ye­ni­do­ğan dö­ne­min­de gö­rü­len her­pes en­fek­si­yon­la­rı ge­nel­lik­le ge­ni­tal kay­nak­lı HSV2 en­fek­si­yon­ları­dır. En­fek­si­yon ge­nel­lik­le do­ğum sı­ra­sın­da asemp­to­ma­tik ser­vi­sit­li an­ne­den be­be­ğe ge­çiş gös­te­rir. Ak­tif ge­ni­tal her­pes en­fek­si­yo­nu olan an­ne­le­rin va­ji­nal do­ğum sı­ra­sın­da en­fek­si­yo­nu be­be­ğe bu­laş­tır­ma ora­nı %50’dir. An­ne­de vi­re­mi son­ra­sı pla­sen­ta­dan be­be­ğin et­ki­len­me­si müm­kün­dür. An­ne­de ak­tif ge­ni­tal her­pes en­fek­si­yo­nu var­lı­ğı bi­li­ni­yor ise do­ğum mut­la­ka se­zer­yan ile uy­gu­lan­ma­lı­dır. Am­nio­tik mem­bran rüp­tü­rü ger­çek­leş­mis ol­gu­lar­da do­ğum 4 sa­at­ten faz­la ge­cik­ti­ril­me­me­li­dir.

Ye­ni­do­ğan­da semp­to­ma­tik en­fek­si­yon ilk bir ay içe­ri­sin­de ken­di­si­ni gös­te­rir. En sık ve­zi­kü­ler de­ri lez­yon­la­rı, ağız­da ül­se­ra­tif af­töz lez­yon­lar ve ke­ra­to­kon­jonk­ti­vit ile ka­rak­te­ri­ze­dir. Ol­gu­la­rın %30’un­da en­fek­si­yon mer­ke­zi si­nir sis­te­mi, cilt, göz ve oral ka­vi­te lez­yon­la­rı ile sı­nır­lı ka­lır­ken, ka­lan kıs­mın­da dis­se­mi­ne has­ta­lık gö­rü­lür. Has­ta­lık %75-80 mor­ta­li­te ora­nı­na sa­hip­tir. Dün­ya­da en yay­gın tek ta­raf­lı kör­lük ne­den­le­rin­den bi­ri­si her­pe­tik ke­ra­ti­te bağ­lı ge­li­şen kor­ne­ada­ki lö­kom­dur.

Ye­ni­do­ğan her­pes en­fek­si­yo­nun­da en sık gö­rü­len göz bul­gu­la­rı kon­jonk­ti­vit, den­dri­tik lez­yon­lar­la ka­rak­te­ri­ze ke­ra­tit, re­ti­no­ko­roi­dit ve ka­ta­rakt­tır. Be­bek­ler­de uzun sü­ren ve am­pi­rik to­pi­kal an­ti­bio­tik te­da­vi­si ile dü­zel­me­yen kon­jonk­ti­vit­ler­de pri­mer her­pes akıl­da tu­tul­ma­lı­dır. Kon­jonk­ti­va ve­ya kor­nea­da epi­tel­yal her­pes en­fek­si­yo­nu­nun ti­pik bul­gu­su ko­balt ma­vi­si ışık­la in­ce­le­me­de flo­re­se­in ile bo­ya alan ku­ru ağaç da­lı man­za­ra­sın­da­ki den­dri­tik lez­yon­dur. Ke­ra­tit epi­tel­yal ola­bi­le­ce­ği gi­bi stro­mal da ola­bi­lir. Re­ti­na lez­yon­la­rı ge­nel­lik­le yo­ğun vit­re­us re­ak­si­yo­nu ile bir­lik­te­lik gös­te­rir, san­tral ya­da pe­ri­fe­ral yer­le­şim­li sa­rı, be­yaz ek­su­das­yon ile ka­rak­te­ri­ze­dir.

Dis­se­mi­ne her­pes vi­rüs en­fek­si­yo­nun­da ve pri­mer her­pe­tik göz en­fek­si­yo­nun­da re­kür­ren­si ön­le­mek için te­da­vi­de sis­te­mik asik­lo­vir kul­la­nı­lır. Nüks epi­tel­yal ke­ra­tit­li ol­gu­lar to­pi­kal an­ti­vi­ral ajan­lar ile te­da­vi edi­le­bi­lir­ken, kon­jonk­ti­va ve­ya ka­pak tu­tu­lu­mu olan ol­gu­lar­da da kor­nea­ya ya­yı­lı­mı ön­le­mek için pro­fi­lak­tik ola­rak to­pi­kal an­ti­vi­ral kul­la­nı­mı öne­ri­lir. Ke­ra­ti­te bağ­lı lö­kom ge­li­şen be­bek­ler amb­li­yo­pi açı­sın­dan ya­kın ta­kip edil­me­li­dir. Lö­kom ne­de­niy­le ya­pı­la­cak olan kor­ne­a nak­li­nin be­bek­ler­de prog­no­zu iyi de­ğil­dir. Bu ne­den­le skar oluş­ma­dan pri­mer en­fek­si­yo­nun ya­ka­la­na­rak te­da­vi edil­me­si kor­ne­a kör­lü­ğü­nün ön­len­me­si açı­sın­dan çok önem­li­dir.

Si­fi­liz

Fe­tal en­fek­si­yon an­ne­den spi­ro­ket tre­po­ne­ma pal­li­du­mun kan yo­lu ile fe­tu­sa bu­laş­ma­sı so­nu­cu gö­rü­lür. An­ne ne ka­dar ön­ce si­fi­liz ge­çir­miş ise be­be­ğe bu­laş­tır­ma ris­ki o ka­dar dü­şük­tür. An­ne pri­mer ve­ya se­kon­der si­fi­liz ev­re­sin­de ise ço­cuk­lar­da si­fi­liz gö­rül­me şan­sı %50 iken geç ev­re­ler­de bu oran %30’a dü­şer.

Açık­la­na­ma­yan pre­ma­tür do­ğum­lar­da, bü­yük ple­sen­ta, geç­me­yen ri­nit, de­ri­de kı­za­rık­lık, açık­la­na­ma­yan sa­rı­lık, he­pa­tosp­le­no­me­ga­li, ane­mi, yay­gın len­fa­de­no­pa­ti ve me­ta­fiz­yel ano­ma­li­ler­de si­fi­liz en­fek­si­yo­nu ak­la gel­me­li­dir. En sık gö­rü­len okü­ler bul­gu­lar­dan bi­ri­si kor­yo­re­ti­nit­tir. Ol­gu­la­rın bir kıs­mın­da tuz-bi­ber gö­rü­nü­mü mev­cut­tur. Tab­lo re­ti­ni­tis pig­men­to­za­yı tak­lit ede­bi­lir. Ba­zı ol­gu­lar­da Hutc­hin­son tri­adı­nın bir par­ça­sı ola­rak in­ters­tis­yel ke­ra­tit gö­rü­le­bi­lir.

Kon­je­ni­tal si­fi­liz te­da­vi­sin­de ge­ne­lik­le pa­ren­te­ral peni­si­lin G kul­la­nı­lır.

Okü­ler Tok­so­ka­ra

Tok­so­ka­ra lez­yo­nu sis­te­mik ola­rak sağ­lık­lı bir ço­cuk­ta göz­de re­ti­na­da so­li­ter gra­nü­lom ola­rak ya da vit­re­us bu­la­nık­lı­ğı ile sey­re­den kro­nik en­dof­tal­mi tab­lo­su ile ken­di­ni gös­te­rir. Lö­ko­ko­ri ya­pan ne­den­ler­de ayı­rı­cı ta­nı­da yer alır. Ti­pik ol­gu­da re­ti­na­da­ki gra­nü­lom­dan vit­reu­sa doğ­ru sa­rı-gri bant­lar uza­nır ve yo­ğun vit­re­us inf­la­mas­yo­nu var­dır (Resim 4-23). Re­ti­nob­las­to­mun vit­reu­sa to­mur­cuk­lan­ma­sı da­ha fark­lı bir gö­rü­nüm gös­te­rir. Tok­so­ka­ra­da kal­si­fi­kas­yo­na rast­lan­maz. Re­ti­nob­las­tom­la en sık ka­rı­şa­bil­di­ği du­rum so­li­ter kor­yo­re­ti­nal gra­nü­lom­dur. Kli­nik ola­rak tok­so­ka­ra se­ro­lo­ji­si ta­nı koy­du­ru­cu ol­ma­dı­ğı için ay­rı­mın ya­pı­la­ma­dı­ğı ol­gu­lar­da ya­kın ta­kip önem ka­za­nır.


4-29 A-B. Optik diskten retina periferine kadar ilerleyen toksokara lezyonu ve vitreoretinal bantlar. Ön segmentte granülomatöz üveit ve vitritle beraber görülen endoftalmi tablosuna rağmen gözün ağrısız ve göreceli olarak sakin olması dikkat çekicidir. C. Seröz retina dekolmanına yol açan periferik koroidde toksokara granülomu. D. Vitrektomiden sonra görülen toksokara lezyonu (Prof. Dr. Sibel Kadayıfçılar, Prof. Dr. Bora Eldem’in izniyle).