Prof.Dr. E. Cumhur Şener
Prof.Dr. E. Cumhur ŞENER
Göz Hastalıkları Uzmanı
ulaşım
haber

Görme Ölçülmesi

Be­bek­ler­de ins­pek­si­yon, zo­run­lu ter­cih edi­len ba­kış (for­ced choi­ce pre­fe­ren­ti­al loo­king), op­to­ki­ne­tik nis­tag­mus, fik­sas­yon ter­ci­hi test­le­ri ve elek­tro­fiz­yo­lo­ji gör­me­nin de­ğer­len­di­ril­me­sin­de kul­la­nı­la­bi­lir.

Ye­ni­do­ğan dö­ne­min­de gör­me sis­te­mi­nin he­nüz ge­li­şi­mi­ni ta­mam­la­ya­ma­mış ol­ma­sı ne­de­niy­le gör­me kes­kin­li­ği dü­şük­tür. Uy­gu­la­nan ölç­me yön­te­mi­ne gö­re 0.5/10 ile 2/10 ara­sın­da de­ği­şen fark­lı so­nuç­lar alı­nır. Bun­lar ara­sın­da de­sen VEP ile ya­pı­lan öl­çüm­ler di­ğer­le­ri­ne gö­re da­ha iyim­ser so­nuç­lar ver­mek­te­dir. Eriş­kin dü­ze­yin­de gör­me kes­kin­li­ği­ne de­sen VEP ile 6 ay­da, zo­run­lu ter­cih edi­len ba­kış yön­te­mi ile 2 se­ne­de ula­şı­lır. Önem­li olan nok­ta, gör­me dü­ze­yi ile il­gi­li ola­rak test­ler ara­sın­da denk­lik mev­cut ol­ma­ma­sı­dır. Bu ne­den­le ta­kip edi­len has­ta­ya de­ği­şik za­man­lar­da ay­nı test uy­gu­lan­ma­lı­dır.

İns­pek­si­yon

Be­bek­le­rin gör­me­si­ni de­ğer­len­dir­me­de en hız­lı ve gü­ve­ni­lir yön­tem in­san yü­zü­ne olan il­gi­si­nin in­ce­len­me­si­dir. Nor­mal­de iki ay­lık­tan iti­ba­ren bes­ler­ken an­ne­si­nin yü­zü­ne, 3-4 ay­lık­ken da­ha uzak­ta­ki in­san­la­rın yü­zü­ne ba­ka­bil­me­li­dir. Be­bek­ler­de ta­kip ha­re­ke­ti hi­po­met­rik sak­kad­lar­dan olu­şur. Bu ne­den­le oyun­cak ve­ya yü­zü ta­kip ede­bil­me­si için 4-6 ay­lık ol­ma­sı ge­re­kir. Gör­me ka­pa­si­te­si­nin bir göz ka­pa­tı­la­rak her bir göz­de ay­rı ay­rı de­ğer­len­di­ril­me­si ge­re­kir.

Ter­cih­li Ba­kış Tes­ti (For­ced Choi­ce Pre­fe­ren­ti­al Loo­king Test)

Be­bek­ler ho­mo­jen gri bir ze­min ye­ri­ne, üze­rin­de de­sen olan bir ze­mi­ne bak­ma­yı ter­cih eder­ler (Resim 2-10). Bu du­ru­ma “ter­cih­li ba­kış” de­nil­mek­te­dir. Bu pren­sip­le ça­lı­şan de­ği­şik test­ler mev­cut­tur. Ör­ne­ğin Tel­ler tes­tin­de be­bek an­ne­si­nin ku­ca­ğın­da otu­rur­ken, kar­ton bir lev­ha­nın ar­ka­sın­da kü­çük bir de­lik­ten mu­aye­ne eden ki­şi be­be­ğin ba­kış­la­rı­nı göz­lem­ler. Kar­ton plat­for­mun sağ ve­ya so­lu­na ge­li­şi­gü­zel ola­rak ho­mo­jen gri bir kart ve­ya ver­ti­kal çiz­gi­li bir ka­ğıt yer­leş­ti­ri­lir. Be­be­ğin ho­mo­jen gri ze­min­den ayırt ede­me­di­ği en in­ce çiz­gi­li kart, be­be­ğin gör­me kes­kin­li­ği­ni be­lir­ler. Tel­ler tes­ti­nin eş­de­ğe­ri ola­rak çiz­gi­ler ye­ri­ne ba­sit­leş­ti­ril­miş sem­bol­ler içe­ren test­ler de uy­gu­la­ma­ya ko­nul­muş­tur. Ay­nı pren­sip­ler­le kon­trast gör­me dü­ze­yi, “ha­re­ket­li ran­dom dot tes­ti” ile be­be­ğin ha­re­ket ve de­rin­lik al­gı­la­ma­sı da sap­ta­na­bil­mek­te­dir. Stan­dart Tel­ler ter­cih­li ba­kış tes­ti yak­la­şık ya­rım sa­at sü­rer, be­be­ğin uyum­lu ol­ma­sı ge­re­kir ve yo­ru­cu­dur. Le­a’nın “hi­ding Hei­di“ tes­ti da­ha hız­lı uy­gu­la­na­bil­mek­te­dir (Resim 2-11). Test so­nuç­la­rı ge­le­nek­sel Snel­len gör­me eşe­li so­nuç­la­rı ile eş­de­ğer de­ğil­dir. Kli­nik­te ru­tin de­ğildir, özel­lik­le amb­li­yo­pi te­da­vi­si­nin ta­ki­bin­de kul­la­nıl­mak­ta­dır.


2-10 Teller testi. Bebekler panelin boş tarafına değil üzerinde şekil olan bölgesine ilgi duyarlar.


2-11 Lea Hiding Heidi testi ile kontrast duyarlılık saptanabilir.

Fik­sas­yon Ter­ci­hi

Sö­zel ile­ti­şim ku­ru­la­ma­yan ve­ya zi­hinsel özür­lü ço­cuk­lar­da iki göz ara­sın­da­ki gör­me si­met­ri­si fik­sas­yon ter­ci­hi ile de­ğer­len­di­ri­le­bi­lir. İn­fant­lar için he­ki­min yü­zü en il­gi çe­ken ci­sim­dir. Da­ha bü­yük ço­cuk­ta, il­gi­si­ni çe­ke­bi­le­cek bo­yut ve renk­te­ki bir ci­sim yak­la­şık ola­rak 50 cm uzak­lık­ta tu­tu­la­rak tep­ki­si de­ğer­len­di­ri­lir. Ço­cu­ğun cis­me odak­lan­dı­ğı göz­lem­len­dik­ten son­ra, göz­ler sı­ra­sıy­la ka­pa­tı­la­rak iki göz ara­sın­da dav­ra­nış far­kı olup ol­ma­dı­ğı de­ğer­len­di­ri­lir. Her iki gö­züy­le de si­met­rik ola­rak san­tral, sa­bit ve sü­rek­li fik­sas­yon ya­pa­bi­len ço­cuk­la­rın gör­me­le­ri ye­ter­li ola­rak de­ğer­len­di­ri­le­bi­lir.

San­tral fik­sas­yo­nu olan ço­cuk cis­min tam or­ta­sı­na ve­ya mu­aye­ne eden he­ki­min gö­zü­nün içi­ne ba­ka­bil­me­li ve cis­min yö­nü de­ğiş­ti­ril­di­ğin­de ta­kip ede­bil­me­li­dir. Bu­nun için bir göz ka­pa­lı iken açık ka­lan gö­ze doğ­rul­tu­lan ışık kay­na­ğı­nın kor­ne­ada­ki yan­sı­ma­sı tam göz be­be­ği­nin or­ta­sı­na isa­bet et­me­li­dir. Ta­kip ede­bil­me fonk­si­yo­nu ço­cuk bü­yü­dük­çe da­ha be­lir­gin ola­rak göz­le­nir­ken, in­fant­lar fik­sas­yon sa­ha­sın­dan çı­kan ci­sim­le­ri ta­kip ede­mez­ler. San­tral fik­sas­yo­nu olan ço­cu­ğun önün­de­ki he­def ya­vaş ha­re­ket et­ti­ril­di­ğin­de o göz­le he­de­fi ta­kip et­ti­ği iz­le­ne­bil­me­li­dir. Di­ğer göz önün­de­ki ka­pa­ma kal­dı­rıl­dı­ğın­da ço­cuk in­ce­len­mek­te olan göz­de­ki fik­sas­yo­nu­nu en az bir kırp­ma sü­re­si ka­dar sür­dü­re­bil­me­li­dir. Makula­sın­da, ör­ne­ğin tok­sop­laz­ma ska­rı ve­ya pre­ma­tü­re re­ti­no­pa­ti­si­ne bağ­lı ola­rak çe­kin­ti olan be­bek­le­rin gör­sel te­ma­sı san­tral de­ğil ek­san­trik ve­ya ge­zi­ci ola­bi­lir. Ço­cuk iki gö­züy­le de eşit mik­tar­da fik­se ede­bil­me­li, bir gö­zü­nü di­ğe­ri­ne ter­cih et­me­me­li­dir. Bir gö­zü ile fik­sas­yo­nu ter­cih eden ço­cuk­lar ter­cih et­tik­le­ri göz ka­pa­tıl­dı­ğın­da be­lir­gin ola­rak hu­zur­suz olur­lar.

Ço­cu­ğun ci­sim­le olan göz te­ma­sı şöy­le kay­de­di­lir; 1. San­tral (bi­rin­ci S) ve­ya ek­san­trik, 2. Sa­bit (ikin­ci S) ve­ya nis­tag­mus ve ge­zi­ci ek­san­trik fik­sas­yon gi­bi anor­mal is­tem­siz ha­re­ket­ler ne­de­niy­le ke­sin­ti­li, 3. Sü­rek­li (üçün­cü S) ve­ya özel­lik­le sa­de­ce bir göz ter­cih edi­li­yor ola­bi­lir. Böy­le­ce be­be­ğin gör­me dü­ze­yi ba­sit­çe SSS kri­ter­le­ri­ni ne ka­dar sağ­la­dı­ğı not edi­le­rek ka­li­ta­tif ola­rak ta­kip­te kul­la­nı­la­bi­lir.

Op­to­ki­ne­tik Nis­tag­mus

Op­to­ki­ne­tik nis­tag­mus ya­rat­mak için be­be­ğin göz hi­za­sın­da si­yah-be­yaz ver­ti­kal çiz­gi­le­ri olan bir tam­bur dön­dü­rü­le­bi­lir ve­ya ver­ti­kal çiz­gi­le­ri olan uzun bir şe­rit ho­ri­zon­tal ola­rak hız­lı­ca ha­re­ket et­ti­ri­le­bi­lir (Resim 2-12). Çiz­gi­le­ri gö­re­bi­len be­bek­ler­de çiz­gi­le­rin ha­re­ket yö­nü­nün ak­si­ne doğ­ru is­tem­siz sıç­ra­yı­cı (jerky) nis­tag­mus or­ta­ya çı­ka­cak­tır. Nis­tag­mus ya­ra­tan si­yah be­yaz çiz­gi­le­rin ka­lın­lı­ğı ne ka­dar in­cey­se be­be­ğin gör­me­si de o ka­dar iyi­dir. Op­to­ki­ne­tik nis­tag­mu­su ol­ma­yan be­bek­ler­de san­tral si­nir sis­te­mi prob­le­mi­ne bağ­lı ola­rak ho­ri­zon­tal ba­kış pa­ra­li­zi­si ol­ma­dı­ğı­nı ka­nıt­la­mak ge­re­kir. Bu amaç­la he­ki­min ku­ca­ğın­da be­bek otu­rur po­zis­yon­da tu­tu­lur­ken, he­kim ken­di ek­se­ni et­ra­fın­da hız­lı­ca ya­rım ve­ya bir tur dö­ner. Bu du­rum­da ves­ti­bü­ler ref­leks uya­rı­la­ca­ğı için ço­cu­ğun gör­me­si ol­ma­sa bi­le ho­ri­zon­tal ba­kış mer­ke­zi sağ­lam­sa, nis­tag­mus or­ta­ya çı­ka­cak­tır. Gör­me­si iyi olan ço­cuk­lar he­de­fi fik­se edi­le­bi­le­cek­le­ri için ves­ti­bü­ler nis­tag­mu­su kı­sa sü­re­li olur­ken, gör­me­si iyi ol­ma­yan­lar­da nis­tag­mu­sun dur­ma­sı uzun za­man alır.


2-12 Optokinetik nistagmus tamburu veya çizgili bir kumaş parçası çocuğun gözünün önünden geçirilerek optokinetik nistagmus yaratılabilir.


2-13 Neonatal hipoglisemiye bağlı oksipital körlüğü olan olguda MR bulguları.

Çok na­di­ren de­kor­ti­ke in­fant­lar­da da op­to­ki­ne­tik nis­tag­mus ya­nı­tı alı­na­bil­miş­tir. Bu ce­vap­tan sub­kor­ti­kal alan­la­rın so­rum­lu ola­bi­le­ce­ği dü­şü­nül­mek­te­dir.

Elek­tro­fiz­yo­lo­ji

Flaş VEP (gör­sel uya­ran ce­va­bı) ile gör­me yol­la­rı­nın ça­lış­tı­ğı ve gör­me­nin mev­cut ol­du­ğu­na da­ir fi­kir sa­hi­bi olu­na­bi­lir fa­kat gör­me kes­kin­li­ği­ni ta­yin et­mek müm­kün de­ğil­dir. Gör­me­nin VEP ile kan­ti­te edi­le­bil­me­si için de­sen kul­la­nıl­ma­sı ge­re­kir. An­cak de­sen VEP ya­nı­tı yaş ve ma­tü­ras­yon ile bir­lik­te önem­li de­ği­şik­lik­le­re uğ­rar. VEP ru­tin mu­aye­ne­de yer al­maz, di­ğer yön­tem­ler­le tat­min edi­ci so­nuç alı­na­ma­yan ba­zı ol­gu­lar­da gör­me­nin var­lı­ğı­nı ve iz­lem­ler­de or­ta­ya çı­kan de­ği­şik­lik­le­ri kay­det­mek için uy­gu­la­mak ge­rek­li ola­bi­lir (Re­sim 2-14).

Gör­me Kes­kin­li­ği­nin Kan­ti­ta­tif Test­le­ri

Sö­zel ile­ti­şim ku­ru­la­bi­len ço­cuk­lar­da, ta­nı­dık şe­kil­ler­den olu­şan gör­me test­le­ri kul­la­nı­la­bi­lir. Kart­lar­da sa­bit bü­yük­lük­te olan şe­kil­ler gi­de­rek ar­tan me­sa­fe­ler­de ya da di­a pro­jek­tö­rü ile sa­bit uzak­lık­ta gi­de­rek kü­çü­len şe­kil­ler tar­zın­da ço­cu­ğa so­ru­la­bi­lir. Bu test­ler ara­sın­da Le­a, Al­len, She­ri­dan Gar­di­ner, HOTV kart­la­rı en sık kul­la­nı­lan­la­rı­dır. Da­ha bü­yük ço­cuk­lar­da Snel­len “E” eşe­lin­de E’nin yö­nü sor­gu­la­na­bil­mek­te­dir (Resim 2-15).

Stan­dart Snel­len eşel­le­rin­de ak­si be­lir­til­mi­yor­sa test me­sa­fe­si 6 m’dir. Le­a tes­tin­de ise test me­sa­fe­si 3 m olup kü­çük ço­cuk­la­rın tes­te da­ha ra­hat kon­san­tre ol­ma­sı sağ­la­nır. Le­a tes­ti Snel­len tes­ti ka­dar stan­dart ha­le gel­miş­tir. De­ği­şik alt tip­le­ri ol­mak­la bir­lik­te te­mel­de ya­kın ve uzak gör­me­yi test eden iki fark­lı for­mu var­dır. 2.5-7 yaş ara­sın­da uzak gör­me­yi test eden en ko­lay kul­la­nı­lan for­mun­da; ço­cuk an­ne­si­nin ku­ca­ğın­da otur­tu­lur­ken an­ne üze­rin­de ka­re, dai­re, kalp ve ev sem­bo­le­ri olan bir kar­tı ço­cu­ğun eliy­le işa­ret ede­bi­le­ce­ği me­sa­fe­de ço­cu­ğa doğ­ru tu­tar (Re­sim 2-16). Bu sı­ra­da göz­lem­ci 3 m me­sa­fe­de ken­di elin­de bu­lu­nan sem­bol­le­ri sı­ra ile gös­te­re­rek ço­cuk­tan an­ne­si­nin elin­de­ki kart­ta bu­lu­nan sem­bol­ler­le eş­le­me­si­ni is­ter. Her test­te ol­du­ğu gi­bi bun­da da her bir göz ka­pa­tı­la­rak ay­rı ay­rı test edi­lir. Bu tes­ti okul ön­ce­si dö­nem­de kreş ve ana­okul­la­rın­da öğ­ret­men­le­rin uy­gu­la­ma­sı müm­kündür (www.le­a-test.fi).

2-14 A. Çocukta VEP kaydı için elektrod bağlanırken. B. Desen VEP kaydında 1 derece genişliğindeki uyarı 3 dk büyüklükten 1dk büyüklüğe indirilince hem sağ hem de sol kortekste belirgin olarak sinyal kaybı ortaya çıkıyor. Bu yöntem subjektif görme düzeyi ile uyumlu sonuç vermekle birlikte Snellen eşdeğeri olarak nicelik belirlenemez. (LHF = sol yarı alan uyarı, RHF = sağ yarı alan uyarı. Elektrodlar referans, verteks ve verteksten 4 cm aşağıda 4 cm sağa ve sola olmak üzere toplam 4 adet bağlanmıştır. Patern onset-offset kaydı yapılmıştır.)


2-15 Snellen eşelinde okuma yazması olmayanlarda E harfinin yönü sorulur. Her bir göz ayrı ayrı test edilmelidir.
 

2-16 Snellen eşeline uyum sağlayamayacak çocuklarda Lea testi, HOTV veya Allen kartları kullanılabilir.

Okul ön­ce­si ço­cuk­lar­da mut­lak öl­çüm de­ğer­le­rin­den çok iki göz ara­sın­da fark olup ol­ma­ma­sı da­ha de­ğer­li bil­gi ta­şı­mak­ta­dır. Kan­ti­te edi­le­bi­len test­ler­de iki göz ara­sın­da iki ve­ya da­ha faz­la sı­ra fark ol­ma­sı pa­to­lo­jik­tir. Ço­cuk­lar far­kın­da ol­ma­dan sağ­lam göz ile kop­ya çe­ke­bi­le­ce­ği için gör­me öl­çü­lür­ken bir flas­ter ile di­ğer gö­zün ka­pa­tıl­ma­sı ge­rek­mek­te­dir. Özel­lik­le amb­li­yo­pi ta­ki­bin­de harf ve­ya şe­kil­ler tek tek de­ğil bir sı­ra ha­lin­de gös­te­ril­me­li­dir. Çün­kü amb­li­yop bi­rey­ler tek ba­şı­na gös­te­ri­len ci­sim­le­ri ta­nım­la­ma­da ol­du­ğun­dan da­ha ba­şa­rı­lı­dır. Harf­ler bir sı­ra ha­lin­de gös­te­ril­di­ğin­de amb­li­yop göz­de harf­ler bir­bi­ri­nin içi­ne gir­mek­te (“crow­ding fe­no­me­ni”) ve gör­me per­for­man­sı düş­mek­te­dir.