Prof.Dr. E. Cumhur Şener
Prof.Dr. E. Cumhur ŞENER
Göz Hastalıkları Uzmanı
ulaşım
haber

Çocuklarda Görme Bozukluğu ve Gözlük Kullanımı

Ço­cuk­lar­da gör­me bo­zuk­lu­ğu nor­mal al­gı­la­ma, ile­ti­şim, öğ­ren­me, sos­yal et­ki­le­şim, vü­cut ve den­ge ge­li­şi­mi­nin tüm ba­sa­mak­la­rı­nı olum­suz et­ki­le­ye­bil­mek­te­dir. Ço­cuk­la­rın gör­me iş­le­vi­ne ay­rıl­mış olan be­yin böl­ge­le­ri do­ğum­dan iti­ba­ren er­ken yaş­lar­da ge­li­şi­mi­ni ta­mam­la­mak­ta, bu ne­den­le gör­me ku­su­ru­nun er­ken yaş­ta gi­de­ril­me­si önem ka­zan­mak­ta­dır.

Be­bek­ler­de gör­me ge­li­şi­mi­ne ait risk fak­tör­le­ri ara­sın­da an­ne, ba­ba ve ya­kın ak­ra­ba­lar­da önem­li gör­me so­ru­nu ol­ma­sı, ak­ra­ba ev­li­li­ği, er­ken ve/veya dü­şük ağır­lık­lı do­ğum, göz­le­rin pa­ra­lel ol­ma­ma­sı ya­ni şa­şı­lık, gö­zün say­dam ta­ba­ka­la­rı­nın bu­la­nık ol­ma­sı sa­yı­la­bi­lir. Bu ne­den­le ye­ni­do­ğan be­be­ğin göz­le­ri­nin say­dam ve pa­ra­lel ol­du­ğu ço­cuk he­ki­mi ta­ra­fın­dan de­net­len­me­li­dir. Ai­le fo­toğ­raf­la­rın­da gö­rü­len göz be­bek­le­rin­de­ki kır­mı­zı yan­sı­ma gö­zün say­dam ol­du­ğu­na de­lil ola­rak sa­yı­la­bi­lir. Yu­ka­rı­da sa­yı­lan risk­li du­rum­lar­da ve­ya şüp­he­le­nil­di­ğin­de be­bek­lik ça­ğın­dan iti­ba­ren göz he­ki­mi ta­ra­fın­dan göz­ler mu­aye­ne edi­le­bi­lir.

Okul ön­ce­si dö­nem­de çocukta den­ge so­ru­nu bu­lun­ma­sı, ba­şı­nı bir yö­ne doğ­ru çe­vi­re­rek ve­ya eğe­rek ba­kı­yor ol­ma­sı, gö­zü­nü kıs­ma­sı gör­me ku­su­ru­na işa­ret ede­bi­lir. Be­be­ğin gör­me­si ni­te­lik ola­rak sa­de­ce göz he­ki­mi ta­ra­fın­dan de­ğer­len­di­ri­le­bi­lir­ken, üç ya­şın­dan iti­ba­ren ço­cu­ğun gör­me­si ni­ce­lik ola­rak sap­ta­na­bi­lir. Kreş ve ana­oku­lu dö­ne­min­de sı­nıf öğ­ret­me­ni ve­ya sağ­lık gö­rev­li­le­ri ta­ra­fın­dan ba­sit test­ler­le gör­me öl­çül­me­li­dir. Ev­de ise sağ­lam göz­lü ebe­veyn ço­cu­ğun gör­me­si­ni ken­di gö­re­bil­di­ği de­tay­lar­la kı­yas­laya­rak ka­ba­ca fi­kir sa­hi­bi ola­bi­lir. Bu­ra­da önem­li olan nok­ta, her bir gö­zün ka­pa­tı­la­rak ay­rı ay­rı test edil­me­si­dir.

Okul ön­ce­si ço­cuk­lar­da göz­lük kul­la­nıl­ma­sı­nın en sık ne­de­ni gör­me tem­bel­li­ği, hi­per­met­ro­pi, as­tig­ma­tiz­ma, iki göz ara­sın­da fark ol­ma­sı ve­ya şa­şı­lık­tır. Okul ça­ğın­da ise bu lis­te­de en sık ne­den mi­yo­pi­dir.

Özel­lik­le okul ön­ce­si çağ­da ço­cuk­la­ra ne za­man ne güç­te göz­lük ve­ri­le­ce­ği ko­nu­sun­da bi­lim adam­la­rı­nın ke­sin hem­fi­kir ol­du­ğu stan­dart uy­gu­la­ma­lar mev­cut de­ğil­dir. Bu ne­den­le göz he­kim­le­ri­nin ken­di tec­rü­be­le­ri­ne da­ya­na­rak fark­lı uy­gu­la­ma­lar yap­ma­sı dik­ka­ti çe­ki­ci­dir. Ai­le­ler ara­sın­da kü­çük ço­cuk­la­rın göz­lük tak­mak­ta zor­la­na­ca­ğı ka­nı­sı ha­kim­dir. Oy­sa, gör­me­si ar­tan ve çer­çe­ve­si kon­for­lu uy­gu­lan­mış olan ço­cuk­lar göz­lü­ğü ko­lay­lık­la be­nim­ser­ler. Gör­me tem­bel­li­ği olan ço­cuk­la­rın göz­lük­le bir­lik­te ka­pa­ma te­da­vi­si de yap­ma­la­rı ço­ğun­luk­la ge­rek­li­dir. Göz­lük se­çi­min­de üze­rin­de du­rul­ma­sı ge­re­ken ko­nu­lar aşa­ğı­da özet­len­miş­tir.

Çer­çe­ve Se­çi­mi

Ço­cuk­la­rın bu­run ke­mik­le­ri he­nüz ge­li­şi­mi­ni ta­mam­la­ma­dı­ğı için çer­çe­ve­nin mer­ke­zi ağır­lı­ğı bir si­li­kon des­tek­le bu­ru­na çe­pe­çev­re ya­yıl­ma­lı, nok­ta­sal te­mas­dan ka­çı­nıl­ma­lı­dır. Çer­çe­ve po­zis­yo­nu­nun de­ğiş­me­me­si için sap­la­rı “c” şek­lin­de ku­lak ar­ka­sı­na do­lan­ma­lı­dır. Çer­çe­ve se­çi­min­de göz be­bek­le­ri­nin hem di­key hem de ya­tay ek­sen­de çer­çe­ve­nin tam or­ta­sı­na isa­bet et­me­si ve çer­çe­ve ala­nı­nın ço­cu­ğun gör­me ala­nı­nı kı­sıt­la­ma­ma­sı önem­li­dir (Resim 2-25, 26).

2-25 A. Gözler uygulanan çerçevenin tam ortasına denk gelmeli ve yeterli görme alanı sağlamalıdır. B. Bebeklerde şakak mesafesi interpupiller mesafeden daha geniştir. Bunu telafi edebilmek için çerçeve seçimine dikkat edilmesi gereklidir. C. Çocuk çerçevelerinin burun desteği ve kulak kavraması olmalıdır.


2-26 Uygun olmayan çerçeve seçimleri; A. Çerçeve dar ve aşağıya oturuyor. B. Çerçevenin burun aralığı gereğinden büyük seçildiği için camın odak noktaları kenarda kalıyor.

Cam Se­çi­mi

Cam­lar gü­nü­müz tek­no­lo­ji­sin­de ço­ğun­luk­la or­ga­nik mal­ze­me­den üre­til­mek­te­dir. Op­tik ya­nıl­sa­ma­lar­dan ko­run­mak için ca­mın odak nok­ta­sı­nın göz be­be­ği­nin tam or­ta­sı­na düş­me­si çok önem­li­dir. Ca­mın kı­rı­la­rak göz kü­re­si­ne za­rar ver­me­me­si için po­li­kar­bon mal­ze­me öne­ri­le­bi­lir (Resim 2-27). Bir ve­ya her iki gö­zün­de gör­me dü­ze­yi az olan ço­cuk­lar­da ve­ya kon­takt spor ya­pan­lar­da bu cam­lar gö­zü ola­sı dar­be­ler­den ko­ru­mak için nu­ma­ra­sız ola­rak da uy­gu­la­na­bi­lir. Nu­ma­ra­lı ca­ma ek­le­ne­cek olan UV fil­tre­si ile at­mos­fer­de­ki olum­suz ko­şul­la­ra bağ­lı olan za­rar­lı ul­tra­vio­le ışın­la­rın­dan gö­zün ko­run­ma­sı ge­rek­mek­te­dir. Nu­ma­ra­lı göz­lük ge­rek­si­ni­mi ol­ma­sa bi­le gü­neş ışın­la­rı­nın yer­kü­re­ye dik açı ile ulaş­tı­ğı sa­at­ler­de ço­cuk­la­rın gü­neş göz­lü­ğü tak­ma­sı öne­ri­lir.

2-27 Uygun olmayan gözlük camı seçimleri; A. Yeterli akomodasyon rezervi olmayan albinizm olgusunda verilen bifokal
gözlükte yakın ilave okuma eksenlerinin dışında kalmış. Bifokal ilavede mümkün olduğunca düz üst çizgi tercih edilmelidir. B. Yüksek miyop bir düzeltmede optik eksen dışındaki prizmatik etki izlenmekte. Gözlük camının odak noktası tam pupilla merkezine isabet etmelidir. Aksi halde özellikle yüksek diyopterde prizmatik etki nedeniyle rahatsızlık veya çift görme ortaya çıkacaktır. Ayrıca çocuğun gözü olduğundan daha küçük görünüyor. C. Afak çocukta çerçeve interpupiller aralı ktan daha geniş ve camın ağırlığından dolayı çocukta çene yukarıda olacak şekilde baş pozisyonu gelişmiş. D. Aynı çocukta camların ağırlığı nedeniyle kulak ve burundaki deformasyon dikkati çekiyor. E. Afak gözlüklerin mekanik ağırlığı dışında optik yanılsamaları da olmaktadır. Bu nedenle küçük afak çocuklarda kontakt lens daha iyi bir seçenek olabilir.

Kon­takt Lens Uy­gu­la­ma­sı

Ço­cuk­lar­da kon­takt len­sin zo­run­lu ola­rak kul­la­nıl­dı­ğı iki te­mel so­run; ilk iki yaşta ya­pı­lan ka­ta­rakt ame­li­ya­tı (afa­ki) ve ge­nel­lik­le or­ta öğ­re­nim ça­ğın­da baş­la­yan kor­nea­nın ek­ta­tik de­je­ne­ras­yo­nu olan ke­ra­to­ko­nus has­ta­lı­ğı­dır.

Göz ge­li­şi­mi­ni ta­mam­la­ma­dı­ğı için iki ya­şın­dan ön­ce ka­ta­rakt ame­li­ya­tı olan be­bek­le­re göz içi­ne lens yer­leş­ti­ril­me­si ter­cih edil­me­ye­bi­lir (Bkz Bölüm 4). Bu du­rum­da or­ta­ya çı­kan bü­yük ref­rak­si­yon ku­su­ru­nun dü­zel­til­me­si için kul­la­nı­la­cak olan göz­lük­ler ağır­lık ve op­tik ya­nıl­sa­ma­la­rı ne­de­niy­le so­run oluş­tu­ra­bi­lir. Afak be­bek­ler­de bu so­run­la­rı aş­mak için kon­takt lens sık baş­vu­ru­lan bir çö­züm­dür (Resim 2-27E). Kon­takt lens po­li­me­rin­de si­li­kon ka­uçu­ğu ora­nı art­tık­ça gaz ge­çir­gen­li­ği de art­mak­ta do­la­yı­sıy­la göz­den çı­ka­rıl­ma­dan uzun sü­re­li kul­la­nı­mı müm­kün ol­mak­ta­dır. Bu du­rum özel­lik­le be­bek­ler­de önem­li avan­taj sağ­la­mak­ta­dır.
 

 
2-28 A. Uzağa bakarken sağ dışa şaşılık ve çift görme. B. Yakına bakarken kayma mevcut değil. C. Çift görmenin önlenmesi ve binoküler görmenin pekiştirilmesi için geçici bir çözüm olarak gözlüğün uzak segmentine tabanı içeride Fresnel prizması yapıştırılarak uzağa bakarken ortaya çıkan dışa kayma düzeltilmiş. Yakına bakarken kayma olmaması nedeniyle camın alt kısmına dokunulmamış.

Ke­ra­to­ko­nus has­ta­lı­ğın­da kor­nea­nın dü­zen­siz ola­rak in­cel­me­si ne­de­niy­le iler­le­yi­ci bir şe­kil­de dü­zen­siz as­tig­mat oluş­mak­ta ve gör­me kes­kin­li­ği­ni göz­lük­le dü­zel­ti­le­me­ye­cek ha­le ge­tir­mek­te­dir (Bkz Bö­lüm 3, Re­sim 3-9). Ke­ra­to­ko­nus­da uy­gu­la­nan kon­takt lens­ler dü­zen­siz as­tig­ma­tiz­ma­yı dü­zel­te­rek gör­me ka­li­te­si­ni ve okul per­for­man­sı­nı be­lir­gin ola­rak ar­tı­rır (Re­sim 2-29).

2-29 A. Keratokonus hastasında uygulanan sert gaz geçirgen kontakt lensteki dik şoresein paterni. B. Keratokonus hastasında nadiren silikon hidrojel lens üzerine sert gaz geçirgen lens uygulanmak zorunda kalınabilir.

Özel­lik­le adö­le­san grup­ta koz­me­tik amaç­la kon­takt lens kul­la­nı­mı yay­gın­lık ka­zan­ma­ya baş­la­mış­tır. Kon­takt len­se bağ­lı ge­li­şe­bi­le­cek en­fek­si­yon­lar bu yaş gru­bun­da­ki ço­cuk­lar­da gör­me­yi ka­lı­cı ola­rak bo­za­bi­lir. Bu ne­den­le ki­şi­sel hij­yen, uy­gun lens se­çi­mi ve kul­la­nı­mı, de­zen­fek­si­yon ve en­fek­si­yon baş­lan­gı­cı­nın er­ken far­kı­na va­rı­la­rak ön­lem alın­ma­sı ço­cuk­lar­da çok önem­li­dir (Re­sim 2-30).


2-30 A. Adolesanlarda kontakt lens kullanımı yaygınlaşmaktadır. Uygun olmayan lens ve/veya hatalı kullanımı nedeniyle korneada kronik hipoksiye bağlı olarak limbusda neovaskülarizasyon (pannus) meydana gelir. B. Kontakt lensin uzun süre kullanılmasına bağlı olarak üzerinde gelişen protein birikintisi.

Kon­takt len­se bağ­lı ge­li­şe­bi­le­cek olan en­fek­si­yon­lar kır­mı­zı göz, bat­ma, su­lan­ma, ble­fa­ros­pazm ve ça­pak­lan­ma gi­bi ti­pik ke­ra­tit ya­kın­ma ve işa­ret­le­ri­ne yol açar (Re­sim 2-31). Böy­le bir du­rum­da kon­takt lens der­hal çı­ka­rıl­ma­lı ve bir göz he­ki­mi­ne başvu­rul­ma­lı­dır. Kon­takt lens sak­la­ma ka­bı, te­miz­le­me so­lüs­yo­nu, lens ve göz yü­ze­yin­den mik­ro­bi­yo­lo­jik in­ce­le­me ya­pıl­ma­sı ge­rek­li ola­bi­lir. Er­ken te­da­vi sa­ye­sin­de op­tik ek­sen­de ka­lı­cı bir skar do­ku­su oluş­ma­sı ve kör­lük ön­le­ne­bi­lir.

  2-31 Yüksek anizometropik kusur nedeniyle uzun süreli kontakt lens kullanan çocukta sol gözde enfeksiyon başlangıcındaki hiperemi.

 

 
2-32. Normal fundus görüntüsü, sağ göz. Optik disk normale göre biraz daha oblik ve sivri uzanımlı, ancak patolojik değil. Çukurluk hafif temporale doğru kaymış, çukurluk/disk oranı yaklaşık olarak 0.2. Makula yoğun pigmente bağlı olarak periferik retinaya göre daha koyu
renkli görünüyor (anüler yansıma). Makulanın ortasında inci tanesi gibi parlayan bölge foveal umbo. Retinanın vasküler yapısı tamamen doğal, arter ven çapı oranı 2/3 ve çaprazlaşmalarında bası arazı yok. Retinada
herhangi bir hemoraji, eksüdasyon, pigmentasyon, delik, yırtık veya kitle gibi bir patoloji izlenmiyor. Retina yüzeyinde görülen yaygın parlak beyaz yansımalar fotoğraf artefaktıdır.

Uzun yıl­lar kon­takt lens ve­ya skle­ral pro­tez kul­la­nan ço­cuk­lar­da ya­ban­cı cis­me kar­şı al­ler­jik re­ak­si­yon ola­rak dev pa­pil­ler kon­jonk­ti­vit ge­li­şe­bi­lir. Bu du­rum­da kon­takt len­se ara ve­ril­me­si ve ma­ter­yal de­ği­şik­li­ği­ne gi­dil­me­si uy­gun ola­bi­lir.