Prof.Dr. E. Cumhur Şener
Prof.Dr. E. Cumhur ŞENER
Göz Hastalıkları Uzmanı
ulaşım
haber

Anormal Baş Pozisyonu (Oküler Tortikolis), Supresyon ve Anormal Retinal Korespondans

Akut ge­li­şen bir şa­şı­lık­ta gör­me ek­sen­le­ri pa­ra­lel­li­ği­ni yi­tir­di­ği için has­ta­lar kon­füz­yon ve çift gör­me­den (dip­lo­pi) ya­kı­nır­lar. Dip­lo­pi ve kon­füz­yo­nu ön­le­mek için üç tip sa­vun­ma me­ka­niz­ma­sı dev­re­ye gi­rer; anor­mal baş po­zis­yo­nu (okü­ler tor­ti­ko­lis), sup­res­yon ve anor­mal re­ti­nal ko­res­pon­dans.

Anor­mal Baş Po­zis­yo­nu

Akut şa­şı­lık ge­li­şen ki­şi­de so­run­lu ada­le­nin fonk­si­yo­nu­nun en az kul­la­nıl­dı­ğı yö­ne doğ­ru anor­mal bir baş po­zis­yo­nu ge­li­şir. Bu okü­ler tor­ti­ko­li­si ger­çek tor­ti­ko­lis­ten ayırt et­mek ge­nel­lik­le çok ba­sit­tir. Ön­ce­lik­le ge­liş­miş olan baş po­zis­yo­nu­nun ak­si ta­ra­fı­na baş çev­ri­le­rek şa­şı­lık or­ta­ya çı­kıp çık­ma­dı­ğı in­ce­le­nir. Bu ma­nev­ra ye­ter­li so­nuç ver­mi­yor­sa, ço­cuk­ta göz­ler­den bi­ri ve­ya di­ğe­ri flas­ter yar­dı­mıy­la ka­pa­tıl­dı­ğın­da tor­ti­ko­lis dü­ze­li­yor ve­ya zo­run­lu ol­mu­yor­sa ne­den okü­ler­dir. Flas­ter­le ka­pa­ma tes­ti ile anor­mal baş po­zis­yo­nun­da dü­zel­me ol­ma­dı­ğı tak­tir­de ay­nı test di­ğer gö­ze de uy­gu­lan­ma­lı­dır (Resim 11-75).


11-75
Tortikolis nedeniyle boyun egzersizleri ve sol boynundan cerrahi geçirmiş olan albinizm hastası baş pozisyonu düzelmemesi nedeniyle göz bölümüne sevk edilmiş. Hastanın gözlerinden birisi kapatıldığında baş pozisyonunun düzelmesi tortikolisin göze bağlı geliştiğini kolaylıkla gösteriyor. Bazı olgularda tortikolis sadece belli bir göz kapatılınca veya hastanın yeni durumuna alışması için belli bir süre bekledikten sonra düzelebilir.

Dör­dün­cü si­nir fel­cin­de ti­pik ola­rak baş sağ­lam göz ta­ra­fın­da­ki omu­za doğ­ru eğik ve çe­ne yu­ka­rı­da, 6. si­nir fel­cin­de baş felç­li kas ta­ra­fı­na dö­nük, 3. si­nir fel­cin­de tu­tu­lan lif­le­rin yo­ğun­lu­ğu ve çe­şit­li­li­ği­ne gö­re fark­lı­lık gös­te­ren de­ği­şik po­zis­yon­lar, al­fa­be­tik şa­şı­lık­ta çe­ne yu­ka­rı­da ve­ya aşa­ğı­da, nis­tag­mus ol­gu­la­rın­da nis­tag­mu­sun azal­dı­ğı yö­ne doğ­ru, Dua­ne ve Brown sen­drom­la­rı ile or­bi­ta kı­rı­ğı ve Gra­ves has­ta­lı­ğın­da ada­le­le­rin en az kı­sıt­lan­dı­ğı yö­ne doğ­ru baş po­zis­yo­nu olu­şa­bi­lir. Çift gör­me­nin bas­kı­la­na­ma­dı­ğı bir grup has­ta­da ikin­ci gö­rün­tü­nün en uza­ğa atı­la­bil­me­si için bah­si ge­çen yön­le­rin tam ter­si yö­ne doğ­ru pa­ra­dok­sik baş po­zis­yo­nu olu­şa­bi­lir (Re­sim 11-76, 11-77, 11-78). 


11-76 Sağ omuza doğru başını eğik tutan hastanın baş pozisyonu düzeltildiğinde sol gözünde yukarı doğru bir kayma başlıyor. Baş sol omuza zorlukla yatırılabildiğinde ise sol gözdeki yukarı kaymanın daha çoğaldığı dikkati çekiyor. Bielschowsky baş eğme testi (+) olan bu hastada sol gözde 4. sinir felci mevcut.


11-77 A-C. Çenesi aşağıda baş pozisyonu olan hastanın başı düzeltildiğinde sağ gözünde içe kayma geliştiği izleniyor. D-E. Hastadaki V-patern akomodatif içe şaşılık, refraksiyon tashihi ile düzeltildiğinde baş pozisyonunun ve şaşılığın düzeldiği izleniyor.


11-78 A-B. Serebral palsi, periventriküler lökomalazi ve disosiye şaşılık kompleksi olan hastada gelişen anormal baş pozisyonu. C. Sağ gözü görmeyen hastada gören sol gözünü görme alanının ortasına almak için geliştirdiği anormal baş pozisyonu.

Okü­ler tor­ti­ko­lis pa­ra­li­tik ve in­ko­mi­tan (bel­li ba­kış yön­le­rin­de kay­ma açı­sı­nın da­ha fark­lı ha­le gel­me­si) şa­şı­lık dı­şın­da, nis­tag­mus, tek ta­raf­lı de­rin amb­li­yo­pi ve cid­di ref­rak­si­yon ku­su­run­da da gö­rü­le­bil­mek­te­dir.

Sup­res­yon ve Anor­mal Re­ti­nal Ko­res­pon­dans

Akut ge­li­şen bir şa­şı­lık­ta dip­lo­pi ve kon­füz­yo­nu ön­le­mek için özel­lik­le ço­cuk­lar­da or­ta­ya çı­kan di­ğer önem­li sa­vun­ma me­ka­niz­ma­la­rı sup­res­yon ve anor­mal re­ti­nal ko­res­pon­dans­tır. Bu sa­ye­de ikin­ci ve­ya bu­la­nık gö­rün­tü­den kur­tu­lup kıs­men nor­mal ya­şa­ma de­vam ede­bi­lir­ler. Bu sa­vun­ma me­ka­niz­ma­sı uzun sü­re­cek olur­sa tek­rar her iki gö­zün bi­ra­ra­da kul­la­nı­la­bil­me­si müm­kün ol­ma­dı­ğı gi­bi bas­kı­lan­mış olan göz­de amb­li­yo­pi or­ta­ya çı­kar. Do­la­yı­sı ile ço­cuk­lar­da şa­şı­lık er­ken ta­nı­nıp te­da­vi edil­me­li­dir.

Sup­res­yon sa­de­ce bi­no­kü­ler gör­me ko­şu­lun­da mev­cut olup fik­se eden göz ka­pa­tı­lıp ka­yan göz­le ba­kıl­dı­ğın­da or­ta­dan kal­kar. Ezot­rop­ya­da fo­ve­a et­ra­fın­da gö­re­ce­li ola­rak kü­çük bir re­ti­na ala­nı­nı, ek­zot­rop­ya­da ise te­mpo­ral he­mi­re­ti­na­yı il­gi­len­di­rir. Sup­res­yo­nu de­ğer­len­dir­mek için pek çok test kul­la­nı­la­bi­lir. Bun­lar ara­sın­da en yay­gın kul­la­nım ala­nı bu­lan­lar Worth 4 nok­ta tes­ti, Ba­go­li­ni cam­la­rı, kır­mı­zı cam, ta­ba­nı dı­şa­rı­da 4 pd priz­ma tes­ti ve si­nop­to­for­dur. Sup­res­yon sko­to­mu­nun ça­pı priz­ma­lar­la, de­rin­li­ği ise Ba­go­li­ni’nin gi­de­rek ko­yu­la­şan kır­mı­zı cam­lar­dan olu­şan çu­bu­ğu ile sap­ta­na­bi­lir.

Ko­res­pon­dan re­ti­na ele­man­la­rı, her iki göz­de­ki re­ti­na­lar­da tek ve ay­nı sub­jek­tif gör­me ek­se­nin­de du­yu­sal lo­ka­li­zas­yon ara­cı­lı­ğıy­la bi­no­kü­ler gör­me­yi sağ­la­yan ele­man­lar­dır. Ay­nı ha­yal her iki gö­zün fo­ve­ala­rın­da olu­şu­yor­sa bu nor­mal bir du­rum­dur ve nor­mal re­ti­nal ko­res­pon­dans de­ni­lir (NRK). Has­ta­da ör­ne­ğin içe kay­ma mev­cut­sa fik­se eden gö­zün fo­vea­sı ile ka­yan gö­zün na­zal re­ti­na­sın­da ay­nı cis­min ha­ya­li bu­lu­nur. Bu es­na­da has­ta­da sup­res­yon ol­ma­ma­sı­na rağ­men dip­lo­pi oluş­mu­yor­sa has­ta­nın iki gö­zün­de­ki bu iki ay­rı re­ti­na böl­ge­si­nin ar­tık bir­bi­riy­le uyum için­de ol­du­ğu an­la­mı or­ta­ya çı­kar ki bu­na anor­mal re­ti­nal ko­res­pon­dans (ARK) de­ni­lir. ARK sa­ye­sin­de kay­ma­ya rağ­men sı­nır­lı bir bi­no­kü­ler gör­me el­de edi­le­bil­mek­te­dir.

ARK de­ğer­len­dir­mek için kul­la­nı­lan test­le­ri göz­le­ri bir­bi­rin­den ay­rış­tır­ma ye­te­ne­ği en yük­sek olan­dan gün­lük gör­me ko­şul­la­rı­na en ya­kın şart­la­rı sağ­la­ya­na doğ­ru sı­ra­la­ya­cak olur­sak po­zi­tif ard ha­yal, ne­ga­tif ard ha­yal, Worth 4 nok­ta, kır­mı­zı cam, si­nop­to­for ve Ba­go­li­ni cam­la­rı sa­yı­la­bi­lir. Tüm bu test­ler­le el­de edi­len ve­ri­ler bir­bi­rin­den fark­lı ola­bi­lir. Ba­go­li­ni cam­la­rı ile ARK da­ha sık rast­la­nır­ken ard ha­yal tes­ti ile da­ha na­dir­dir.