Prof.Dr. E. Cumhur Şener
Prof.Dr. E. Cumhur ŞENER
Göz Hastalıkları Uzmanı
ulaşım
haber

Anizokori

Pu­pil­la çap­la­rı­nın eşit ol­ma­ma­sı­na ani­zo­ko­ri denir. Ani­zo­ko­ri cid­di göz içi ve­ya ka­fa içi lez­yon­lar ne­ti­ce­sin­de olu­şa­bil­mek­te­dir. Ani­zo­ko­ri gör­me­nin afe­rent yol bo­zuk­lu­ğun­da de­ğil efe­rent yol bo­zuk­lu­ğun­da olu­şur.

Fiz­yo­lo­jik ani­zo­ko­ri nor­mal nüfu­sun yak­la­şık ola­rak %40’ın­da 0.4-1.0 mm ola­rak bu­lu­na­bi­lir. An­cak 1.0 mm’nin üze­rin­de fiz­yo­lo­jik ani­zo­ko­ri çok na­dir­dir. Fiz­yo­lo­jik ani­zo­ko­ri­de pu­pil­la­lar ara­sın­da­ki fark ka­ran­lık ve ay­dın­lık­ta sa­bit ka­lır. Bu du­rum­da pu­pil­la­la­rın ışı­ğa ver­dik­le­ri ce­vap si­met­rik ve can­lı olup pu­pil­la­lar dü­zen­li ve yu­var­lak­tır. Pa­to­lo­ji­den şüp­he­le­ni­len du­rum­lar­da göz he­ki­mi­ne sevk edil­me­li­dir.

Ani­zo­ko­ri­si olan has­ta­da ilk yak­la­şım pu­pil­la­nın mik­ros­kop­la in­ce­le­ne­rek ya­pı­sal ano­ma­li, trav­ma ve­ya üve­it se­ke­li olup-olmadığı gö­rül­me­li­dir. Da­ha son­ra eğer di­rek ve in­di­rek ışık re­ak­si­yo­nu yok­sa %0.1 pi­lo­kar­pin dam­la­tı­lır. Pu­pil re­ak­si­yo­nu olu­şur­sa to­tal okü­lo­mo­tor fel­ci ve­ya to­nik Adi­e pu­pil­la­sı (ilaç dam­la­tıl­ma­dan ön­ce ışık re­ak­si­yo­nu ya­vaş ve tem­bel­dir) mev­cut­tur. Eğer %0.1 pi­lo­kar­pin ile mi­yo­zis ger­çek­leş­mi­yor­sa pu­pil­la­nın far­ma­ko­lo­jik ola­rak di­la­te edil­di­ği so­nu­cu­na va­rı­lır.

Ani­zo­ko­ri olan göz­ler­de ışık re­ak­si­yo­nu mev­cut an­cak ani­zo­ko­ri ka­ran­lık­ta da­ha be­lir­gin­se Hor­ner, ay­dın­lık­ta da­ha be­lir­gin­se pa­ra­sem­pa­tik iner­vas­yon bo­zuk­lu­ğu (ge­niş olan ta­raf­ta Adi­e pu­pil­la­sı) mev­cut­tur.

  5-17 Konjenital kısmi 3. sinir paralizisine bağlı gelişen aberran innervasyon nedeni ile sol pupilla irregüler ve anlık değişen ptozis mevcut. Aydınlıkta, karanlıkta, yakında, %0.1 pilokarpin veya %0.5 apraklonidin ile anizokori miktarının değişmemesi nedeni ile fizyolojik anizokori olarak kabul edilip 3.sinir parezisi yönünden takip edilmesi gerekir. Sol ptozise bağlı olarak sağ üst kapakta yukarı doğru retraksiyon mevcut.

Hor­ner Sen­dro­mu

Kon­je­ni­tal ve­ya ak­kiz ola­rak pu­pil­la lif­le­ri­nin de­ner­vas­yonu so­nu­cu or­ta­ya çı­kan kli­nik tab­lo­ya Hor­ner sen­dro­mu de­ni­r. Hor­ner sen­dro­mun­da pu­pil­la­lar ara­sın­da­ki fark ka­ran­lık­ta da­ha be­lir­gin­dir. Et­ki­le­nen göz­de mi­yo­zis ve pu­pil­la­nın ge­niş­le­me­sin­de ge­cik­me, ge­ne et­ki­le­nen ta­raf­ta 1-2 mm ile sı­nır­lı ol­mak üze­re üst ve ba­zen alt ka­pak­ta pto­zis gö­rü­lür. Hor­ner sen­dro­mun­da, pu­pil­la ça­pı­nın da­ha kü­çük ol­du­ğu ta­raf­ta pto­zi­se enof­tal­mus da eş­lik ede­bi­lir. Su­pe­ri­or ser­vi­kal gang­li­yon­dan ön­ce­ki lez­yon­lar­da ay­nı ta­raf yüz ya­rı­sın­da ter­le­me az­lı­ğı, kı­za­rık­lık ve bu­run tı­ka­nık­lı­ğı dik­ka­ti çe­ke­bi­lir.

Kon­je­ni­tal Hor­ner sen­dro­mun­da iris ren­gi nor­mal gö­ze gö­re da­ha açık ola­bi­lir. Kon­je­ni­tal Hor­ner sen­dro­mun­da so­run ge­nel­lik­le do­ğum trav­ma­sı ne­de­niy­le in­ter­nal ka­ro­tid ar­ter­de­ki sem­pa­tik plek­su­sun ze­de­len­me­si­ne bağ­lı gang­li­yon­dan son­ra ha­sar oluş­ma­sı­dır. Gang­li­yon­dan ön­ce­ki se­vi­ye­de Hor­ner sen­dro­mu­na yol açan so­run­lar ise do­ğum trav­ma­sı­na bağ­lı bra­ki­al plek­sus ha­sa­rı, to­raks cer­ra­hi­si ve­ya nö­rob­las­tom ola­bil­mek­te­dir.

Gang­li­yon­dan ön­ce­ki se­vi­ye­de ak­kiz Hor­ner sen­dro­mu ya­pan du­rum­lar su­pe­ri­or ser­vi­kal gang­li­yon ile me­dul­la spi­na­lis ara­sın­da yer alan bo­yun trav­ma­sı ve nö­rob­las­tom gi­bi tü­mör­ler­dir. Gang­li­yon­dan son­ra­ki se­vi­ye­de ise trav­ma, nö­rob­las­tom ve ka­ver­nöz si­nüs­te yer alan anev­riz­ma, tü­mör ve­ya inf­la­ma­tu­ar lez­yon­lar ne­de­niy­le ak­kiz Hor­ner sen­dro­mu olu­şa­bi­lir. Be­yin sa­pı trav­ma­sı ve tü­mör­le­ri, vas­kü­ler mal­for­mas­yon­lar, he­mo­ra­ji ve­ya in­farkt ne­de­niy­le san­tral kö­ken­li ak­kiz Hor­ner sen­dro­mu da olu­şa­bil­mek­te­dir.


5-18 Doğum esnasında geçirdiği sol brakiyal pleksus felci ve Horner sendromu nedeni ile sol kol düşük, sol ptozis ve sol miyozis mevcut. Brakiyal pleksusa yönelik tedaviye Horner sendromu olumlu yanıt verebilmektedir.


5-19 Boyunda şarapnel travması nedeni ile gelişen ipsilateral Horner sendromu.

Hor­ner sen­dro­mu­nun or­ta­ya ko­nul­ma­sın­da son yıl­lar­da %0.5 ap­rak­lo­ni­din ge­nel ka­bul gör­müş­tür. Ap­rak­lo­ni­din nor­mal pu­pil­la­da her­han­gi bir de­ği­şik­lik yap­maz­ken Hor­ner olan pu­pil­la­da di­la­tas­yo­na yol aç­mak­ta­dır. Be­bek­ler­de bir dam­la ile bi­le uy­ku­ya eği­lim, hi­po­to­ni ve hi­po­tan­si­yon ya­pa­bi­le­ce­ği için dik­kat­li olun­ma­lı­dır.

Ben­zer şe­kil­de %10 ko­ka­in Hor­ner pu­pil­la­sı­nı et­ki­le­mez­ken, sağ­lam göz pu­pil­la­sı­nı di­la­te eder. Hor­ner sen­dro­mu ol­du­ğu­na ka­rar ve­ri­len bir ol­gu­da %1 hid­rok­si­am­fe­ta­min dam­la­sı ile di­la­tas­yon olu­yor­sa lez­yo­nun san­tral ve­ya gang­li­yon­dan ön­ce, ak­si hal­de gang­li­yon­dan son­ra ol­du­ğu dü­şü­nü­lür. Doğ­ru bir test so­nu­cu el­de et­mek için hid­rok­si­am­fe­ta­min, ko­ka­in­den en az 24 sa­at son­ra dam­la­tıl­ma­lı­dır. Tüm bu test­ler­de her­han­gi bir pa­to­lo­ji sap­tan­ma­yan ol­gu­ya fiz­yo­lo­jik ani­zo­ko­ri de­ni­lir.

Adi­e’nin To­nik Pu­pil­la­sı

Genç eriş­kin ve ço­cuk­lar­da inf­la­ma­tu­ar ve­ya en­fek­si­yöz sü­reç­le­re si­li­yer gang­li­yo­nun da ka­tıl­ma­sı so­nu­cun­da et­ki­le­nen göz­de pu­pil­la nor­ma­le gö­re da­ha bü­yük­tür. Ka­ran­lık­ta ise pu­pil­la­lar ara­sın­da­ki fark ka­pa­nır. Işık re­ak­si­yo­nu­nun çok ya­vaş ve tem­bel ol­ma­sı ne­de­niy­le to­nik pu­pil­la ola­rak da ta­nım­la­nır. Ako­mo­das­yon­da olum­suz et­ki­le­ne­bi­lir ve ya­kın gör­me bo­zu­lur. Pi­lo­kar­pi­nin %0.1 do­zun­da mi­yo­zis ge­liş­me­si de­ner­vas­yo­na bağ­lı aşı­rı du­yar­lı­lık ol­du­ğu­nu gös­te­rir. Bu aşı­rı du­yar­lı­lık hem gang­li­yon­dan ön­ce­ki hem de son­ra­ki lez­yon­lar­da or­ta­ya çı­ka­bi­lir.

Kro­nik dö­nem­de yıl­lar için­de, Adi­e pu­pil­la­sı da­ha kü­çü­lür, ako­mo­das­yon pa­re­zi­si ha­fif­ler an­cak di­ğer bul­gu­lar de­vam ede­bi­lir. Adi­e pu­pil­la­sı olan has­ta­lar­da eks­tre­mi­te­ler­de ref­leks­ler za­yıf­la­mış ve­ya kay­bol­muş ola­bi­lir. De­rin ten­don ref­lek­sin­de de za­yıf­la­ma ola­bi­lir.

Ço­cuk­lar­da et­ki­le­nen göz­de ako­mo­das­yon za­yıf­lı­ğı ne­de­niy­le amb­li­yo­pi ge­li­şe­bi­lir; bu yön­den ya­kın ta­kip ge­re­kir. Fo­to­fo­bi ve ako­mo­das­yon za­yıf­lı­ğı için gün­de 3 ke­re %0.1 pi­lo­kar­pin dam­la­tı­la­bi­lir.


5-20 A. Sol total konjenital ptozis yakınması ile gelen üç haftalık bebekte hafif heterokromi ve anizokori henüz tablo tam yerleşmemiş. B. Aynı bebek 2. ayda sol ptozis ameliyatından sonra; sol hipokromik heterokromi ve karanlıkta daha belirgin hale gelen anizokori izleniyor. C. Her iki göze 1 damla %0.5 apraklonidin’den yarım saat sonra sağda değişiklik olmamış, solda ise belirgin midriyazis gelişmiş. Bu test konjenital Horner sendromunu destekliyor.

Işık-Ya­kın Di­so­si­as­yo­nu (Argyll Ro­bert­son Pu­pil­la­sı)

Pu­pil­la ya­kın­da­ki cis­me, ışık re­ak­si­yo­nun­da gö­rül­dü­ğün­den da­ha faz­la mik­tar­da mi­yo­zis ile ya­nıt ve­ri­yor­sa ışık-ya­kın di­so­si­as­yo­nu var­dır. Ta­rih­sel ola­rak ilk de­fa Argyll Ro­bert­son ta­ra­fın­dan ter­si­yer si­fi­liz­de ta­nım­lan­mış ol­mak­la bir­lik­te kon­je­ni­tal si­fi­liz ol­gu­la­rın­da da gö­rü­le­bi­lir. Mul­tip­le skle­roz ve sar­ko­idoz­da ve­ya pi­ne­alo­ma, epan­di­mo­ma, bi­la­te­ral re­ti­nob­las­tom, dor­sal or­ta be­yin­de­ki ve­ya Sylvi­an aku­aduk­tu­su­nun ar­ka­sı­na doğ­ru ge­niş­le­yen lez­yon­lar­da gö­rü­le­bi­lir. Ay­rı­ca Adi­e pu­pil­la­sı ve 3. si­nir fel­cin­de aber­ran re­je­ne­ras­yo­na bağ­lı ışık yo­lu­nun di­so­si­as­yo­nu gö­rü­le­bi­lir.

Far­ma­ko­lo­jik Ajan­la­rın Pu­pil­la­ya Et­ki­si

Mid­ri­ya­zis ya­pan ilaç­lar sem­pa­tik sis­te­mi uya­ran ve­ya pa­ra­sem­pa­to­li­tik ajan­lar­dır. Bun­lar ara­sın­da to­pi­kal uy­gu­la­ma ala­nı olan­lar fe­ni­lef­rin %2.5-10, ad­re­na­lin %0.1-10, ko­ka­in, at­ro­pin %0.25-1, ho­mat­ro­pin %2, sik­lo­pen­to­lat %0.5-1 ve tro­pi­ka­mid %1 sa­yı­la­bi­lir. Sis­te­mik ola­rak kul­la­nı­lan at­ro­pin, sko­po­la­min, ben­zot­ro­pin ve bel­la­do­na al­ka­loi­di içe­ren ba­zı bit­ki­ler di­la­tas­yo­na yol aça­bi­lir.

Mi­yo­zis ya­pan ilaç­lar sem­pa­to­li­tik ve­ya pa­ra­sem­pa­to­mi­me­tik ajan­lar­dır. To­pi­kal uy­gu­la­nan pi­lo­kar­pin %1-4, fos­fo­lin io­did %0.03-0.25, eze­rin %0.5 ve gu­ane­ti­din %5 bun­lar ara­sın­da­dır. Mor­fin, ma­ri­hua­na, ero­in ve ba­zı psi­ko­tik ilaç­lar sis­te­mik kul­la­nım­da mi­yo­zi­se yol aça­bi­lir­ler.